Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Østre Toten kommune 2013

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte 8., 9. og 10. april tilsyn i Østre Toten kommune. Tema for tilsynet var hvordan kommunen sikrer rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

• Tilsynet undersøkte om Østre Toten kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

• Tilsynet undersøkte om Østre Toten kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Det ble avdekt ett avvik på dette området.

Avvik 1

Østre Toten kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Tilsynsområde 3

Tilsynet undersøkte om Østre Toten kommune sikrer at planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak

Det ble gitt ett avvik på dette området.

Avvik 2

Østre Toten kommune sikrer ikke at alle vedtakene om bruk av tvang etter khol kap 9 gjennomføres i henhold til Fylkesmannens overprøving

Nærmere beskrivelse av hvilke forhold som ligger til grunn for avvikene er gitt i kap 5 i rapporten.

Dato: Lillehammer 10.mai 2013

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg, Eva Davis
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Østre Toten kommune i perioden 30.01.13 – 10.05.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av at et tilsyn gjennomført på samme område i 2010  ikke er avsluttet. Dette skyldes at Fylkesmannen ikke har funnet kommunens planer for å rette de forholdene som ble påpekt under tilsynet tilfredsstillende. Vi fant det derfor hensiktsmessig å gjennomføre et nytt tilsyn på dette området i kommunen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med tilrettelagte tjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven §12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Østre Toten kommune har i overkant av 14.000 innbyggere, og har Lena som kommunesentrum. Den reviderte virksomheten, tilrettelagte tjenester, ledes av en egen virksomhetsleder som rapporterer til kommunalsjef for helse, omsorg og velferd. Tjenesteområdet Tilrettelagte tjenester består av fire avdelinger, med hver sin avdelingsledere. Det er også knyttet en egen faglig veilederstilling til de ulike avdelingene. Hver av de fire avdelingene består av en til flere boliger for psykisk utviklingshemmede. Et nytt bygg, Meieritunet, består av 16 leiligheter der hver beboer har sin leilighet utgjør eden ene avdelingen. Kommunen har ca. 120 psykisk utviklingshemmede. Fem av disse har overprøvde godkjente vedtak om bruk av tvang og makt. Fylkesmannen har i tillegg to vedtak til overprøving. Kommunen kjøper tjenester for flere av sine brukere fra Granly stiftelse og Mjøsen bo- og habilitering. Kommunen har etablert en såkalt bestiller – utførermodell, der et tildelingskontor står sentralt i tjenestetildelingen.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.01.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.04.13.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Meieritunet, Kvamsfeltet, Hegge, Nerbo og avlastningen.

Sluttmøte ble avholdt 10.04.13.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen informerte i brev av 30.01.13 om at tilsynet skulle omhandle følgende tema:

Tilsynsområde 1

Undersøke om Østre Toten kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b.

Tilsynsområde 2

• Undersøke om Østre Toten kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Tilsynsområde 3

Undersøke om Østre Toten kommune sikrer at planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak

 

5. Funn

Tilsynsområde 1

• Tilsynet undersøkte om Østre Toten kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

• Tilsynet undersøkte om Østre Toten kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt

Det ble gitt ett avvik på dette området.

Avvik 1

Østre Toten kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 9-4,  9-5,  9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Observasjoner:

• Det foreligger ingen plan for opplæring av personalet innen tjenesteområdet tilrettelagte tjenester.
• Det er ikke gjennomført opplæring på området kap 9 for alle tjenesteytere. Det er dokumentert gjennomført for 62 av en personalgruppe på 178.
• Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i anvendelse av kap 9 i alle boliger. Det kan heller ikke dokumenteres at det foreligger planer for veiledning av personalet.
• Fagpermene til alle brukerne er ikke oppdaterte og funksjonelle.
• Rutinebeskrivelsen for bruk av tvang i nødsituasjoner er ikke i overensstemmelse med lovens definisjon av tvang og makt.
• Det fylles ikke ut melding om bruk av tvang i nødsituasjoner i alle tilfelle der det er brukt tvang og makt,(Granly).
• Det gjennomføres tvangstiltak i form av sprinkelseng og epilepsialarm uten at det er vurdert å fatte vedtak etter kap 9.
• Virksomhetsleder for tjenesteområdet tilrettelagte tjenester har definert hvilke områder innenfor tjenesten der det foreligger risiko for svikt. Kartleggingen er ikke systematisert slik at det sikres hvordan det blir fulgt opp.

Tilsynsområde 3

Undersøke om Østre Toten kommune sikrer at planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak

Det ble gitt ett avvik på dette området.

Avvik 2

Østre Toten kommune sikrer ikke at alle vedtakene om bruk av tvang etter khol kap 9 gjennomføres i henhold til Fylkesmannens overprøving

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 9-4,  9-5,  9-7 og 9-10. jf. § 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Observasjoner:

• Forutsetningene fylkesmannen la til grunn for overprøvingen av ett av vedtakene på gjennomføring av planlagt skadeavvergende tiltak er vesentlig endret uten at vi er informert om dette. 
• Dette forholdet er ikke fanget opp av overordnet faglig ansvarlig leder.
• Tiltak gjennomføres av enkelte ansatte som ikke omfattet av dispensasjon fra utdanningskravet.
• Veiledningen av personalgruppa knyttet til en av brukerne med vedtak er ikke i henhold til forutsetningen i vedtaket.
• Det gjennomføres tiltak i form av begrensning i tilgang på mat for en bruker med vedtak.
• De aktuelle forhold er ikke fanget opp av kommunens avviksrapporteringssystem.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt. Det foreligger omfattende dokumentasjon på at Østre Toten kommune jobber med å etablere systemer for internkontroll og implementere dette i sin daglige drift. Kommunen har utarbeidet stillingsinstrukser for ansatte. 

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablereses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.

På virksomhetsområdet tilrettelagte tjenester er det utarbeidet fleire relevante prosedyrer for å sikre utførelse av tjenesten. Det kunne ikkje dokumenteres at det er utarbeidet rutiner for hvordan opplæring- og veiledning av de ansatte skal sikres gjennomført.

Virksomhetsleder for tjenesteområdet tilrettelagte tjenester i Østre Toten kommune har definert hvilke områder innenfor tjenesten der det foreligger risiko for svikt. Han har også iverksatt tiltak for å forebygge at svikt skal skje. Det blir derfor gjort en grad av risokoanalyse på det tilsette området. Dette arbeidet må settes i system på en slik måte at det kan sikres gjennomført. Ett av målene med risikoanalyse er å finne årsaken til den uønskede hendelsen slik at gjentakelse kan forhindres. En enkel risikoanalyse kan bestå av tre spørsmål: Hva kan gå galt? Hva kan vi gjøre for å hindre dette? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene der som det går galt? En slik kartlegging av risiko kan gjennomføres ved at lederen og medarbeiderne i fellesskap bruker sine kunnskaper og erfaringer til en systematisk gjennomgang av tjenesten.

Ledelsens overvåkning og gjennomgang av driften må skje delvis fortløpende og delvis til faste tider. Ledelsens gjennomgang innebærer kontroll av at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Interne revisjoner er ett av virkemidlene som kan brukes til dette formålet. Rapportering av svikt og uønskede hendelser og bruken av disse til læring og forbedring er viktige forutsetninger for at intenkontrollen skal fungere.

Tilsynet avdekket at Østre Toten kommunes system for å fange opp når det skjer svikt i tjenesten ikke fanger opp svikt i det det er en underrapportering av avvik.

 

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Administrativt delegasjonsreglement, lederavtale for kommunalsjef og for leder tilrettelagte tjenester og delegering av myndighet til avdelingsleder.
• Kompetanseplan 2010-2013 for omsorgsenheten, oversikt over gjennomførte opplæringstiltak og registrert veiledning av personalet knyttet til vedtak i Nerbo.
• Prosedyre for mottak av nytilsatte.
• Styringssystem for kvalitet og internkontroll kommunen, aktuelle prosedyrer.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Diverse fagpermer knyttet til enkeltbrukere i boligene, Nerbo, Kvamsfeltet, Hegge og Meieritunet.
• Avtale mellom Østre Toten kommune og Mjøsen bo- og habilitering og Granly stiftelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn sendt 18.01.13
• Oversending av dokumentasjon fra kommunen datert 27.02.13
• Oversending av program for tilsynet på e-post 02.04.13

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. De personene vi snakket med på stedlig tilsyn er navngitt i egen rapport etter stedlig tilsyn.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Bent Olav Engesveen	Leder for tilrettelagte tjenester	x	x	x
Lisbeth Degvold	Faglig enhetsleder	x	x	x
Trine Hoff	Avdelingsleder	x	x	x
Anne Mette Svellet	Faglig enhetsleder		x
Morten Wiklund	Avdelingsleder	x	x	x
Ida Moe Johansen	Vernepleier	x	x	x
Gunn Marit Gran	Avdelingsleder	x	x	x
Jorun Andersen	Avdelingsleder	x	x	x
Stine Elton	Avdelingsleder	x	x	x
Marit Lium Dahlborg	Kommunalsjef	x	x	x
Aslaug Dæhlen	Rådmann			x
Gry Hege Bjørkevold	Leder for tildelingsenheten	x	x	x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg
Eva Davis
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder