Helsetilsynet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1:

Om bydelen sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Det ble gitt 1 avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Stovner sikrer ikke at alle tjenestemottakere ved Vestlisvingen 196, tjenestestedet barnebolig/avlastningsbolig, mottar et forsvarlig tjenestetilbud.

Tilsynsområde 2


Om bydelen sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakerne.

Det ble gitt 1 avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Stovner legger ikke til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved Vestlisvingen 196, tjenestestedet barnebolig/avlastningsbolig, jamfør krav til forebygging og andre vilkår i loven. Tvang og makt benyttes uten hjemmel i lov.

Oslo 09.11.07

Øivind Pedersen
revisjonsleder
Inger Bøvre
revisor

 

 

Linn Kvinge
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med bydel Stovner, Vestlisvingen 196 i perioden 15.08.07 – 09.11.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Tilsynet er avgrenset til å gjelde samlokaliserte boliger inklusive barnebolig/avlastningsbolig, i dette tilfelle Vestlisvingen 196.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndighetene finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Bydelen Stovner ligger øverst i Groruddalen i Oslo og har ca. 29 000 innbyggere. Bydelen er preget av en relativ ung befolkning samt en høy andel av innvandrere.

Bydelens lederteam består av bydelsdirektør og 3 avdelingssjefer og bydelen har organisert tjenestene etter en bestiller – utfører modell.

Vestlisvingen 196 er et relativt nytt tjenestested der en har tatt i bruk og ominnredet deler av en ordinær boligblokk i bydelen til dette formålet. Fra sommeren 2007 skjedde det en omorganisering av tjenestestedet og av deler av tjenestene for øvrig.

Enhet for spesielle tjenester organiserer nå barneboligen/avlastningsboligen med egen ansatt leder for denne tjenesten. Ut fra bydelens egne tall for 2007 gis det tilbud til 2 tjenestemottakere på fulltid i barneboligen, samt at det er 7 avlastningsplasser. Denne boligen er plassert i blokkens 2. etasje.

Enhet for bo- og dagtilbud organiserer botiltakene for 14 voksne personer med utviklingshemning, dette ut fra bydelens egne tall. Det er ansatt egen leder også for disse botiltakene og leilighetene er plassert i henholdsvis underetasjen og 2. etasje i blokken.

I bydelens budsjett og årsplan for 2007 beskrives for øvrig utfordringer knyttet til rekruttering, sykefravær og lav vikartilgang ved Vestlisvingen 196. Det beskrives omfattende utfordringer knyttet til logistikk rundt avlastning samt at flere av beboerne har vist seg å ha større bistandsbehov enn forutsatt, noe som har medført både økonomiske og faglige utfordringer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.08.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.07.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet 26.09.07.

Samtaler
Dette ble avholdt i forkant med henholdsvis Avdeling for voksenhabilitering og Seksjon for barnehabilitering i Oslo.

Befaring ved Vestlisvingen 196 ble foretatt 26.09.07.

Sluttmøte ble avholdt 28.09.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Lov om sosiale tjenester Kap. 4A – Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning.

Område 1

Om bydel Stovner sikrer at aktuelle tjenestemottakere ved Vestlisvingen 196 mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Område 2

Om bydel Stovner sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

5. Funn

Det ble ikke gitt noen merknader på noen av de to tilsynsområdene.

Område 1

Avvik 1

Bydel Stovner sikrer ikke at alle tjenestemottakere ved Vestlisvingen 196, tjenestestedet barnebolig/avlastningsbolig, mottar et forsvarlig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jamfør § 4-2 første ledd bokstav d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c, f, g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsfunn

  • Gjennom intervjuer, dokumentasjon, samtaler og befaring er det synliggjort at det ikke er tilfredsstillende fagadministrative systemer i boligen knyttet til opplæring, veiledning og oppfølging, samt møtestruktur.
  • Gjennom intervjuer, dokumentasjon, samtaler og befaring går det fram at personalsituasjonen ikke er tilfredsstillende med hensyn til turn-over, bruk av overtid, fagkompetanse og rekruttering.
  • Intervjuer og dokumentasjon viser at det er manglende internkontroll med boligen fra bydelens side.
  • Intervjuer, dokumentasjon, samtaler og befaring synliggjør at sammensetningen av tjenestemottakerne, både multifunksjonshemmede og autister/andre utviklingshemmede setter begrensninger for den enkeltes privatliv ut over hva som er alminnelig grensesetting og oppdragelse for barn.

Område 2

Avvik 1

Bydel Stovner legger ikke til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved Vestlisvingen 196, tjenestestedet barnebolig/avlastningsbolig, jamfør krav til forebygging og andre vilkår i loven. Tvang og makt benyttes uten hjemmel i lov.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-4 og 4A-5.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c, g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsfunn

  • Gjennom intervjuer, dokumentasjon, samtaler og befaring går det fram at boligens fysiske utforming og plassering ikke er tilfredsstillende tilrettelagt for å hindre eller begrense bruk av tvang og makt.
  • Gjennom intervjuer, dokumentasjon og befaring framkommer det at det benyttes planlagt og systematisk tvang og makt i form av låsing av dør i boligen uten at lovens krav og vilkår med hensyn til forebyggende tiltak, andre løsninger samt faglig og etisk forsvarlighet er ivaretatt.
  • Intervjuer og dokumentasjon viser at det ikke er blitt foretatt systematisk opplæring for de ansatte om lovverket i regi av bydelen i 2007.
  • Dokumentasjon og befaring synliggjør at det er svikt i kontrollrutinene vedrørende registrering og rapportering av godkjent tvang og makt i henhold til vedtak.
  • Intervjuer og dokumentasjon viser at det er manglende internkontroll med boligen fra bydelens side.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynsmyndigheten har konkludert med at det er svikt i virksomhetens styringssystem på bakgrunn av de avvik som er avdekket. Det vises i denne forbindelse til veilederen til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. ”Hvordan holde orden i eget hus? IS 1183 fra Sosial- og helsedirektoratet.

Bydelen er i gang med å utarbeide og implementere et internkontrollsystem med kvalitetsrutiner og kvalitetsutvalg i enhetene. Noe av dette er kommet i gang, men bydelens kontroll av virksomheten – tjenestestedet ovenfra og nedover er mangelfull.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om individuell plan etter helse- og sosiallovgivingen.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for bydelen.
  • Delegasjonsreglement, samt om utpeking av overordnet faglig ansvarlig for tjenesten.
  • Bydelens internkontrollsystem.
  • Oversikt over organiseringen av tjenestestedet Vestlisvingen 196.
  • Oversikt over alle ansatte på tjenestestedet.
  • Anonymiserte vedtak om tildeling av tjenester for de aktuelle tjenestemottakerne.
  • Skjema for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
  • Rutiner, systemer og prosedyrer vedrørende Kap. 4A.
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonen:
  • Saksmapper vedrørende de aktuelle tjenestemottakerne.
  • Opplæringsplan 2006 for enheten BOD.
  • Internt skriv utarbeidet vedrørende individuell plan.
  • Sakspapirer og dokumenter som befant seg på tjenestestedet, inklusive registreringer knyttet til Kap. 4A.
  • Dokumenter hos Fylkesmannen:
  • Saksmapper knyttet til aktuelle tjenestemottakere og Kap. 4A.
  • Budsjett og årsplan for bydelen 2007.
  • Strategisk plan for bydelen 2005 – 2009.
  • Bydelens nettsider.
  • Oversikt over aktuelle klagesaker.
  • Bydelsprofil.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 15.08.07.
  • Program for revisjonen.
  • E-post fra Fylkesmannen om tilleggsopplysninger, samt svar tilbake fra virksomheten.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Maria Brattebakke

Bydelsdirektør

X

Terje Høgberg

Fagkonsulent bestiller

X

X

X

Elisabeth Borrebæk

Avdelingssjef

X

X

X

Ingebjørg Mjåland

Avdelingssjef

X

X

X

Gry Olsen

Fung. daglig leder

X

X

X

Halvard Lindalen

Miljøarbeider

X

X

X

Lene Valstuen

Vernepleier

X

X

X

Turid Mehuus

Enhetsleder bestiller

X

X

Marthe-Kari Harlem

Enhetsleder BOD

X

X

Bjørn Haraldsen

Enhetsleder spes.tj.

X

X

X

Marit Rognstad

Fagkonsulent hab.tj.

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Øivind Pedersen, revisjonsleder
Rådgiver Inger Bøvre, revisor
Førstekonsulent Linn Kvinge, revisor