Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med helsetjenester ved Furuset sykehjem i perioden 20.12.06 — 07.05.07

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Dokumentasjonen

Det ble funnet to avvik fra gitte myndighetskrav:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke gjennom sin internkontroll organisert og lagt til rette for at pasientene får forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg.

Avvik 2:

Joumalene inneholder ikke alltid nødvendige og relevante opplysninger om pasientene og helsehjelpen som gis.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har ikke grunnlag for å konkludere med at pasientene ikke får nødvendig helsehjelp. Personalet gir inntrykk av å ha god kompetanse og at de utfører helsehjelpen omsorgsfullt. Virksomhetens styringssystem, internkontroll, er imidlertid mangelfull og det er ikke tilfredsstillende systematiske tiltak til å sikre at helsehjelpen gis i forhold til helselovgivningens krav.

Dato: 07.05.07


1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Furuset sykehjem i perioden 20.12.06 — 07.05.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin intemkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehjemmene i Oslo ble fra 1. januar 2007 omorganisert og er nå organisert og drevet av en egen etat, Sykehjemsetaten. Da tilsynet ble varslet var Furuset sykehjem drevet av Bydel Alna.

Furuset sykehjem har plass til 185 beboere fordelt på fem seksjoner. Seksjon B har to avdelinger hvorav den ene er en vurderingsavdeling. Før sykehjemsetaten ble opprettet lå pasientene der i påvente av ledig plass på sykehjem i de respektive bydelene. Nå brukes den som en vurderingsavdeling før endelig vedtak om videre tjenester blir fattet. Pasientene kan ligge der fra i dag til flere måneder. Vi hadde tilsyn ved vurderingsavdelingen.

Tilsynslegen er i permisjon og en vikar var til stede ved tilsynet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.12.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.02.07.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.02.07.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om pasientene fikk nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Dokumentasjonen

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke gjennom sin internkontroll organisert og lagt til rette for at pasientene ifir forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 og 1-3a, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Avdelingens hovedoppgaver og mål er ikke beskrevet
  • Tilsynslegens oppgaver og funksjon er ikke beskrevet
  • Avdelingen har ikke skriftlige prosedyrer som sikrer nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg
  • Ledelsen har ikke verktøy for systematisk gjennomgang av hvordan tjenesten utføres

Avvik 2:

Journalene inneholder ikke alltid nødvendige og relevante opplysninger om pasientene og helsehjelpen som gis.

Avvik fra følgende myndighetskrav: helsepersonelloven § 39 og 40 og journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har ikke retningslinjer for hva som skal dokumenteres i j oumalen
  • Det skrives ikke tiltakspian for pasienter ved vurderingsavdelingen fordi mange har kort liggetid. Det skrives bare rapport (joumal pr bruker)
  • Ikke alle joumaler inneholder opplysninger om pasientens behov for helsehjelp eller hvilke tiltak som planlegges og settes i verk
  • Det skrives ikke alltid epikriser ved utskrivning

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomhetens styringssystem, internkontrollen, er mangelfull. Det er ikke tilfredsstillende systematiske tiltak til å sikre at helsehjelpen gis i forhold til helselovgivningens krav. Avdelingens spesielle funksjon er ikke beskrevet med mål og oppgaver. Når det mangler beskrivelse av legens funksjon og det heller ikke er retningslinjer for medisinsk undersøkelse og behandling, blir det vanskelig for ledelsen å følge med om tjenesten utføres i henhold til myndighetskrav og sykehjemmets krav.


7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m. v. i den kommunale helsetj eneste
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet, spesielt post 4
  • Delegasj onsreglement
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser for ledere ved sykehjemmet og ansatte helsepersonell ved post 4
  • Oversikt over og navn på bemanningen ved post 4
  • Opplærings/kompetanseplan
  • Avviksmeldinger siste år
  • Oversikt over klager siste år

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Seks joumaler
  • En del prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 20.12.06
  • Mottatt dokumentasjon 22.01.07
  • Program i brev av 12.02.07
  • Endring av dato for tilsynet i telefon i uke 7
  • Foreløpig rapport i brev av

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Helge Morten Lien

Institusjonsleder

X

X

X

Reinert Rødland

Fysioterapeut

X

X

X

Nighet Shafi

Sykepleier

X

X

Bård Kvam

Tilsynslege

X

Siv Brurok

Hjelpepleier

X

X

X

Nelia Rompas

Gruppeleder/sykepleier

X

X

X

Jan - Erik Lorentzen

Seksjonsleder

X

X

Unni Boberg

Controller

X

X

Bente Riis

Sykehjemsetaten, fung. områdedirektør

X

Heidi Engelund

Sykehjemsetaten, fung. kvalitetssjef

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Håkon Toft, seniorrådgiver/lege (revisor)
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier (revisor)
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier (revisj onsleder)

Undi Flock, rådgiver/jurist (deltok ikke ved tilsynet)