Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i Mottagelsesavdelingen ved Ullevål universitetssykehus HF i tiden 24. april – 27. august 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Funnene relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store dramatiske hendelser, avklarte livstruende tilstander og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingene ved dette tilsynet.

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet, men det ble gitt én merknad.

Merknad:

Ullevål universitetssykehus HF bør intensivere arbeidet med å identifisere og iverksette tiltak for å sikre at opphopning av pasienter i Mottagelsesavdelingen ikke fører til mangelfull oppfølging av pasienter i avdelingen.

Dato: 4. september 2007

Helge Worren
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF i perioden 24. april – 27. august 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak gjennomføres i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i det tidligere Helse Øst har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører tilsynet ved helseforetak i Østfold, Oppland, Hedmark, Akershus og Oslo.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ullevål universitetssykehus HF er regionssykehus for det tidligere Helse Øst- området samtidig som det innehar lokalsykehusfunksjon for 5 bydeler i Oslo, samt for barn i ytterligere to bydeler. Helseforetaket tar i mot fødende fra hele Oslo. Ullevål universitetssykehus har i alt 9 nasjonale kompetansesentra hvorav flere er kombinert med landsfunksjoner innen pasientbehandling.

Mottagelsesavdelingen er en avdeling i Akuttdivisjonen og ledes av en avdelingsleder/ avdelingsoverlege, underlagt divisjonsdirektøren. Avdelingssykepleier er delegert det daglige driftsansvaret for Mottagelsesavdelingen, mens avdelingsoversykepleier og ledende sykepleiere med fagutviklingsansvar, i samarbeid med avdelingssykepleier, ivaretar den sykepleiefaglige virksomhet og kompetanseoppbygging.

Mottagelsesavdelingen er et felles mottak for kirurgiske og medisinske pasienter. Ca.

70 % av pasientene er medisinske pasienter, de øvrige fordeler seg tilnærmet likt på henholdsvis Bevegelsesdivisjonen og Kreft- og kirurgidivisjonen. Helseforetaket har egne mottakelsesenheter ved Kvinne-og barndivisjonen og ved Psykiatrisk divisjon. Elektive pasienter mottas ikke gjennom Mottagelsesavdelingen i Akuttdivisjonen.

Mottagelsesavdelingen har 9 ordinære undersøkelsesrom og 3 spesialrom samt et større rom hvor det er plass til 6 senger, totalt 18 sengeplasser.. I tillegg har avdelingen en akuttstue med ytterligere 3 plasser, men disse er forbeholdt mottak av traumer og benyttes aldri av andre pasientkategorier.

Fra år 2000 til år 2005 har det vært en økning i antall pasienter behandlet i Mottagelsesavdelingen på i alt 19,9 % (19.237 → 23.071). Avdelingen tok i 2006 imot 24.042 øyeblikkelig hjelp pasienter, hvorav 4.622 til poliklinisk behandling og 19.420 for innleggelse.

Mottagelsesavdelingen er delt i to enheter, selve Akuttmottaket med 61,5 hjemler for pleiepersonell og kontorseksjonen med 19 merkantile stillingshjemler, totalt 80,5 stillingshjemler. I tillegg kommer avdelingsoverlegestillingen.

Organisering av legetjenesten og ansvaret for den medisinske behandlingen av pasientene er tillagt de medisinske og kirurgiske avdelingene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. april 2007.

Formøte ble avholdt 16. mai 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 19. juni 2007.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble tilsendt før tilsynet og dokumentasjon gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring
Det ble gjennomført befaring i Mottagelsesavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 20. juni 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i Mottagelsesavdelingen
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i Mottagelsesavdelingen
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved dette tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning og hvordan disse samtidighetskonfliktene håndteres. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Store og dramatiske hendelser som for eksempel ulykker, pasienter med livstruende skader / sykdommer og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, er ikke tatt med i vurderingene. Dette synes å være godt ivaretatt ved de store sykehusene. Pasientbehandling i observasjonsposter er heller ikke vurdert i dette tilsynet.

I akuttmottak/mottakelsesavdeling mottas mange ulike pasientkategorier som behandles av leger med forskjellige spesialiteter. Legene er ikke ansatt eller organisert i akuttmottaket/ mottakelsesavdelingen, men tilhører sine respektive avdelinger og divisjoner. Dette medfører store utfordringer til ledelse, organisering og styring av akuttmottak/mottakelsesavdelinger.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: ”Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.”

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Merknad:

Ullevål universitetssykehus HF bør intensivere arbeidet med å identifisere og iverksette tiltak for å sikre at opphopning av pasienter i Mottagelsesavdelingen ikke fører til mangelfull oppfølging av pasienter i avdelingen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Opphopning av pasienter skjer i hovedsak som følge av ventetid. Kirurgiske og ortopediske pasienter venter ofte på å bli undersøkt av lege, og ferdig avklarte medisinske pasienter venter ofte på få å plass på post.
  • Fordi Legevakten ikke har egen CT-maskin blir pasienter med hodeskader henvist fra Legevakten til CT caput. Disse kan bli liggende i Mottagelsesavdelingen i påvente både av å få tatt CT og av at bildene skal vurderes.
  • Ferdig avklarte pasienter som ikke kan overføres til post tar tid og ressurser fra sykepleierne. Det brukes også mye ressurser på å få plassert pasienter på post. Selv med direktørens instruks i notat av 6. april 2006 opplever koordinator, flytsykepleier og konfereringsvakt at plassering er en tidkrevende og utfordrende oppgave.
  • Opphopning av ferdig avklarte pasienter tar plass for nyankomne pasienter.
  • Pasienter blir i hovedsak undersøkt på undersøkelses- eller spesialrommene, men med mange pasienter i Mottagelsesavdelingen forekommer det at pasienter blir undersøkt på 6-pasientstuen, der det kun er forheng mellom sengene, eventuelt i korridor. Leger angir at visse undersøkelser ikke blir gjort, eventuelt må utsettes og at noen spørsmål ikke stilles når pasienter ikke undersøkes på enerom.
  • Mottagelsesavdelingen er ikke utstyrt for å ha pasienter liggende over tid, med hensyn til faciliteter og tilgang til medikamenter.
  • Muligheten for god observasjon av pasienter i Mottagelsesavdelingen reduseres når belegget er stort. Nyankomne pasienter tar oppmerksomhet fra pasienter som er avklart og klare for å komme på post. Dette kan føre til at ferdigavklarte pasienter ikke får god nok oppfølging i form av jevnlig observasjon og tilsyn av sykepleier, at de får sine medikamenter, at de får nødvendig mat og drikke, mens de venter i Mottagelsesavdelingen. Risikoen for at nye situasjoner kan oppstå hos disse uten å bli oppdaget, øker.
  • Det foreligger flere skriftlige bekymringsmeldinger om plasseringsproblemene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er klart hvordan ansvar, oppgaver og fullmakter er fordelt for virksomheten i Mottagelsesavdelingen, både internt i avdelingen og mellom Mottagelsesavdelingen og samarbeidende divisjoner, avdelinger og enheter.
  • Avdelingsleder/avdelingsoverlege i Mottagelsesavdelingen har jevnlig dialog med samhandlende avdelinger og divisjoner og med egen divisjonsdirektør. Divisjonsdirektøren deltar i ukentlige ledermøter sammen med administrerende direktør og øvrige divisjonsdirektører.
  • Opphopningen av pasienter i Mottagelsesavdelingen synes å være kjent for alle nivåer i organisasjonen. Det foreligger flere skriftlige bekymringsmeldinger fra de siste årene, samt referater fra møter, der opphopningen av pasienter har vært tatt opp. Det er også gjennomført Pasientflytundersøkelser både i 2004 og 2005. Årsakene til opphopning synes å være omforent, både hos avdelingsledelse, divisjonsledelsene og administrerende direktør, og å ligge utenfor selve Mottagelsesavdelingen. Bedret kapasitet og bemanning i Mottagelsesavdelingen anses av helseforetaket ikke å løse Mottagelsesavdelingens opphopningsproblemer.
  • Med opphopning av pasienter over tid, vil Mottagelsesavdelingen befinne seg i grenseområdet mot uforsvarlig virksomhet og risikoen for svikt vil være stor. Det er derfor grunn til bekymring for at opphopningen av pasienter i Mottagelsesavdelingen kan føre til mangelfull oppfølging av pasienter i avdelingen. Det vurderes imidlertid at helseforetaket har kontroll- og styringssystemer som avdekker risikoområder og -faktorer, og at tiltak iverksettes og evalueres.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr 15
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Statusrapport Mottagelsesavdelingen pr 23.05.07 – med definisjoner, spesielle utfordringer og risikoområder – brev datert 24.05.2007
  • Retningslinjer - Internrevisjonsarbeidet ved Ullevål universitetssykehus , datert 23.05.2007
  • Historisk oversikt over interne revisjoner ved Ullevål universitetssykehus pr. 18.05.2007
  • Revisjonsplan UUS 2007
  • Rapport etter Internrevisjon Mottagelsesavdelingen datert 19.12.2006 vedrørende beredskap
  • Strategisk plan UUS 2007 – 2010
  • Organisasjonskart over Mottagelsesavdelingen pr 01.01.06
  • Stillingsoversikt i Mottagelsesavdelingen pr juni 2007
  • Kart over Mottagelsens lokaler
  • Bemanningsplan for Akuttmottaket 2007
  • Skjema: Ansvarsfordeling og Arbeidsfordeling i Akuttmottaket (på vakter for sykepleietjenesten)
  • Stillingsbeskrivelse – avdelingsleder
  • Stillingsbeskrivelse – avdelingsoversykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – avdelingssykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse – fagutviklingssykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – ledende spesialsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – spesialsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – ledende sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – autorisert sykepleier
  • Koordinatorinstruks – revidert 12.10.2006
  • Skriv: Krav til koordinatorfunksjonen
  • Notat: Flytsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse – autorisert hjelpepleier
  • Stillingsbeskrivelse – laboratorieassistent
  • Stillingsbeskrivelse – kontorleder
  • Stillingsbeskrivelse – førstesekretær
  • Stillingsbeskrivelse – sekretær
  • Håndbok Akuttmottaket 2004
  • Traumemanual August 2006
  • Metodebok for leger – Medisinsk divisjon; utgave 11 Juni 2006
  • Meldeskjema for medisinske barn (Kode 2)
  • Meldeskjema for multitraume (Kode 4)
  • Meldeskjema dårlig medisinsk pasient (Kode 7)
  • Meldeskjema for katastrofesnitt (sectio) (Kode 8)
  • Meldeskjema for 73333 stans/tamponade (Kode 9)
  • Delegasjon av rett til å gi legemidler uten at lege på forhånd har forordnet dem - til sykepleiere
  • Delegering av oppgaver i akuttmottaket - til hjelpepleiere
  • Delegeringsbevis - AHLR - årlig sertifisering
  • HMS- årsrapport – for 2006
  • Plan for videre – og etterutdanning i Akuttmottaket 2007 – rapport til divisjonsdirektør Terje Dybvik datert 30.03.07
  • Oversikt over antall spesialsykepleiere/sykepleiere og hjelpepliere og kompetansenivå i Mottakelsesavdelingens akuttmottak fra avdelingsoversykepleier Turid Lund datert 23.05.2007
  • Klinisk stige – kriterier for Introduksjon
  • Sjekkliste for introduksjon av nyansatte spesialsykepleiere / sykepleiere i Akuttmottaket
  • Klinisk stige – kriterier for Trinn I
  • Trinn I - sjekkliste for gjennomført opplæringsprogram etter 1 år som sykepleier i Akuttmottaket
  • Klinisk stige – kriterier Trinn II
  • Trinn II - sjekkliste for gjennomført opplæringsprogram etter 3 år som sykepleier i Akuttmottaket
  • Klinisk stige – kriterier Trinn III
  • Pasientflytundersøkelse i Akuttmottaket i perioden 010204 – 140204, datert 16.06.04
  • Pasientflytundersøkelsen 2005
  • Døgnoversikt innleggelser – ukedag 25.05.07
  • Døgnoversikt innleggelser – helg 21.05.07
  • Belegg i Mottak 3003 – 310306
  • Antall DRG-poeng og plantall for 2006 ved 158 Mottakelsesavdelingen
  • Antall (polikliniske) kontakter 2006
  • Årsoversikt pasientflyt i akuttmottaket 2006 – manuell opptelling ved Ketil Brevik datert 10.01.2007
  • Skjema Vaktliste for Kirurgisk klinikk
  • Skjema Vaktliste for medisinsk divisjon
  • Samarbeid om PCI og utnyttelsen av B-laget – brev fra fung.avdelingsoverlege Jan Magne Linnsund datert 18.02.2004
  • Notat vedr vaktordning for medisinske primærvakter og generell pasientflyt fra Jan Magne Linnsund datert 13.03.2006
  • Møtereferat fra møte 22.04.2005 Rutine for konfereringsvakten Medisinsk akuttmottak myndighetsområde
  • Notat datert 06.04.2006.Endring av rutinene for plassering av pasienter til Medisinsk divisjon og Hjerte-lungesenteret fra Tove Strand
  • Notat datert 22.09.2006 Evaluering av sommerens utvidede samarbeidsmøter fra avd.sykepleier Ketil Brevik
  • Notat datert 09.05.2007 Kommentar til sengetallene for Medisinsk divisjon sommeren 2007 fra Ketil Brevik og Jan Magne Linnsund
  • Bekymringsmelding datert 07. juli 2005 vedr økt aktivitet og lang liggetid i Mottagelsesavdelingen fra Jan Magne Linnsund
  • Avviksmelding – mangel på medisinske overvåknings – og intensivplasser fra Sten Frøyshov, datert 07.02.2007
  • Notat - Avviksrapport vedr lang ventetid for ortopedisk pasient fra Jan Magne Linnsund, datert 03.08.2006
  • Notat - Problemer med pasientflyt fra Jan Magne Linnsund, datert 09.03.2007
  • Mottagelsesavdelingens rolle i den videre strategiprosess i Helse Sør Øst – et lite strateginotat til møtet 19.04.07, datert 17.04.2007
  • Notat datert 10.01.2007 Bekymringsmelding knyttet til nødvendigheten av dokumentasjon i forbindelse med polikliniske konsultasjoner i Akuttmottaket fra Jan Magne Linnsund
  • Brev til pasient fra avd.leder Jan Magne Linnsund, datert 18.12.2006, som svar på klage vedr DVT-pasient
  • Notat datert 10.04.2007 til kvalitetsavdelingen Ullevål universitetssykehus fra Jan Magne Linnsund i klagesak fra pasient

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Oversikt fra Hjertemedisinsk avdeling v/ avd.overlege Reidar Bjørnerheim
    - aktivitetsøkning akutte hjerteinfarkt som krever PCI-behandling (STEMI)
    - oversikt over hvilke fylker akutte infarkter kommer fra
    - tider for ankomst mottak
    - fordeling mellom sykdomsgrupper, Hjerteovervåkningen
  • Notat – Avvikling av åpen retur. Nye retningslinjer gjelder fra 01.03.07 fra Kreftsenteret og Gastrokirurgisk avdeling
  • Forslag til revidert instruks ”Fordeling av pasienter fra Mottagelsesavdelingen til sengeposter” pr. 12.06.2007
  • Beleggsoversikter antall pasienter pr klokkeslett for dagene 15. – 19.6.2007
  • Beleggsoversikter for gjennomsnittlig antall pasienter pr klokkeslett for månedene januar – juni 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Perm med avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • varsel om tilsyn datert 24.04.2007
  • brev fra sykehuset datert 30.04.2007 vedrørende tidspunkt for møte og navn på kontaktperson
  • brev datert 07.05.2007 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus vedrørende tidspunkt for formøte
  • epost fra Jan Magne Linnsund 25.05.2007 vedlagt vedlegg med etterspurt dokumentasjon
  • Traumemanual August 2006 og Metodebok for leger – Medisinsk divisjon; utgave 11 Juni 2006 ble mottatt 30.05.2007
  • oversendelse av program for tilsynet i brev datert 18.06.2007

For øvrig har det vært telefonisk kontakt og kontakt via epost

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

May Brit Bisgaard

led. spes. sykepleier

x

x

x

Shanmuganathan. Limalanathan

ass.lege, Hjertemed.avd.

x

x

Ingvild Hwa Steinshamn

led.sykepleier

x

x

x

Reidar Bjørnerheim

avd.leder/avd.overlege

Hjertemedisinsk avdeling

x

x

x

Turid Lund

avd.oversykepleier

x

x

x

Jan Magne Linnsund

Avd.leder/avd.overlege

Mottagelsesavdelingen

x

x

x

Erik Carlsen

Avd.leder/avd.overlege

Gastrokirurgisk avdeling

x

x

Kjerstin Smaavik Johansen

led.sykepleier

x

x

x

Jorunn Skattum

ass.lege

Gastrokirurgisk avdeling

x

x

Sten Frøyshov

konfereringsvakt/overlege

Akuttmedisinsk avdeling

x

x

x

Cecilie Heramb

turnuslege

x

x

x

Rune Byrkjeland

ass.lege, Medisinsk avdeling

x

x

x

Olav Røise

senterleder

Ortopedisk senter

x

x

x

Kari Årdal Bjercke

sentral rev.leder Administrasjonen

x

x

Else Wiik Larsen

avd.leder/avd.overlege

Nyremedisinsk avdeling

x

x

x

Siri Vedeld Hammer

divisjonsdirektør

Kreft- og kirurgidiv.

x

x

Terje Dybvik

divisjonsdirektør Akuttdiv

x

x

x

Eva Bjørstad

kvalitetsdirektør Adm.

x

x

Marit Frogner

Personalsjef

Medisinsk divisjon

x

x

Just Ebbesen

divisjonsdirektør Medisinsk divisjon

x

x

Dag Jacobsen

avd.leder/avd.overlege

Akuttmedisinsk avdeling

x

Tove Strand

direktør

x

x

Marianne Tinnå

seniorrådgiver

Kvalitetsavdelingen

x

Ellen Andersen

spesialrådgiver

Kvalitetsavdelingen

x

Erik Hope

viseadministrerende direktør

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Hedmark, rådgiver Trude Vestli
Helsetilsynet i Oppland, førstekonsulent Jens Christian Bechensten
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, seniorrådgiver Ingvild Aubert
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, rådgiver Bjørg C. Langeland

Observatører:
Statens helsetilsyn, fagsjef Bente Smedbråten
Helsetilsynet i Oslo og Akershus, rådgiver Gudny Fløttum