Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Østfold
Helsetilsynet i Hedmark
Helsetilsynet i Oppland
Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Innledning
Kapittel 1. Bakgrunn
Kapittel 2. Tilsyn med akuttmottak i somatiske sykehus
Kapittel 3. Sammendrag av hovedfunnene
Kapittel 4.  Samlet vurdering
Sykehuset Innlandet – Gjøvik  25.-26. april
Sykehuset Innlandet – Elverum  30.-31. mai
Akershus universitetssykehus 5.-6. juni
Ullevål universitetssykehus 19.-20. juni

Innledning

Denne rapporten er utarbeidet etter gjennomført systemrevisjon ved

  1. Sykehuset Østfold, Fredrikstad  i perioden 09.03.07 (varsel om tilsyn) - 19.04.07 (sluttmøte ved tilsyn).
  2. Sykehuset Innlandet, divisjon Gjøvik i perioden 16.03.07 (varsel om tilsyn) -  26.04.07 (sluttmøte ved tilsyn)
  3. Sykehuset Innlandet, divisjon Elverum  i perioden 11.04.07 (varsel om tilsyn) – 31.05.07 (sluttmøte ved tilsyn)
  4. Akershus universitetssykehus i perioden 24.04.07 (varsel om tilsyn) – 06.06.07 (sluttmøte ved tilsyn)
  5. Ullevål universitetssykehus 24.04.07 (varsel om tilsyn) – 20.06.07 (sluttmøte ved tilsyn).

Revisjonene inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i fylkene i tidligere Helse Øst-området gjennomførte i inneværende år (2007) etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Dette tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak ble gjennomført i alle landets fylker.

Helsetilsynet i fylkene i tidligere Helse Øst-området opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomførte tilsynet ved helseforetak i Østfold, Oppland, Hedmark, Akershus og Oslo. Revisjonsteamet har bestått av :

  • Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, Helsetilsynet i Østfold
  • Rådgiver Trude Vestli, Helsetilsynet i Hedmark
  • Førstekonsulent Jens Christian Bechensten, Helsetilsynet i Oppland
  • Seniorrådgiver Ingvild Aubert, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
  • Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (kun Ullevål universitetssykehus)
  • Stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder), Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonene og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 

Det vises forøvrig til rapportene for de enkelte tilsyn. Disse kan finnes på www.helsetilsynet.no. De enkelte avvik og merknader er gjengitt som vedlegg 1 bakerst i rapporten.

Kapittel 1. Bakgrunn

Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange aktuelle problemstillinger ved organisering og drift av spesialisthelsetjenester, og tilsynets fokus ble derfor rettet på de spesielle utfordringene som fremkommer i en slik virksomhet.

Akuttmottak har ulik organisatorisk plassering i sykehusene. Uansett organisatorisk plassering vil akuttmottak ha særlige utfordringer med funksjonen som inngangsport til sykehuset. Pasientrelaterte aktiviteter utløses fra sykehusets kliniske avdelinger, og leger som arbeider i akuttmottak har ofte sin styringslinje i ulike avdelinger. Derfor kan det være vanskelig å forene ansvar og myndighet.

Ledelse, organisering og styring av akuttmottak er en utfordring ettersom aktivitetene i sin natur er uforutsigbare. De fleste henvendelser til akuttmottaket gjelder akutte problem-stillinger som krever poliklinisk behandling eller innleggelse. Dette stiller særlige krav til kommunikasjon, samhandling og fleksibilitet, spesielt når det er behov for ekstra ressurser og/eller iverksetting av ekstraordinære tiltak.

Kapittel 2. Tilsyn med akuttmottak i somatiske sykehus

Hovedmålet med tilsynet var å undersøke om helseforetakene sikret forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket. Følgende stadier i pasientforløpet ble sett på under tilsynet :

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i akuttmottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post.

Gjennomgående utfordringer knyttet til styringen (internkontroll) i akuttmottak, som tilsynet vurderte i forhold til disse områdene :

  • Organisering
  • Koordinering og styring
  • Personell- og kompetansestyring
  • Kommunikasjon og samhandling
  • Retningslinjer, prosedyrer og andre tiltak
  • Avviksbehandling.

Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket

I denne fasen hadde tilsynet oppmerksomheten rettet mot :

  • Mottak og registrering av pasienter
  • Forsvarlig prioritering.

Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i akuttmottaket

I denne fasen så tilsynet nærmere på :

  • Forsvarlig undersøkelse og diagnostisering, herunder :
    Rettidig undersøkelse og diagnostisering, herunder :
     Ansvar og rutiner for tilkalling av lege
     Tilstrekkelig og planlagt medisinskfaglig bemanning i forhold til belastning
     Ansvar og oppgaver i ventetid på lege/medisinskfaglig undersøkelse
    Om undersøkelse og diagnostisering ble gjennomført på en forsvarlig måte, herunder
     Tilgjengelig informasjon av relevant og nødvendig karakter
     Personell med riktig kompetanse
     Relevante kliniske observasjoner og undersøkelse
     Relevante supplerende undersøkelser
     Samhandling med andre spesialiteter
  • Laboratorie- og røntgenundersøkelse, herunder :
     Oversikt over pågående utredning av pasient
     Transport av pasient, ansvar og oppgaver
     Formidling av prøvesvar, ansvar og oppgaver
     Undersøkelsesforholdene

Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post.

Når alle undersøkelser er utført og alle papirer er klargjort, skal pasienten i utgangspunktet flyttes til sengepost/moderavdeling. Hvor fort pasienten flyttes fra akuttmottaket er avhengig av disponible sengeplasser på sengepostene. Plassmangel i moderavdelingene er gjennomgående en flaskehals i sykehuset på den måten at pasienter som er ferdig undersøkt i mottaket ikke kan overflyttes, men blir liggende å vente i akuttmottaket. Dette medfører risiko for at pasienter ikke får forsvarlig medisinsk oppfølging, nødvendig tilsyn, pleie og omsorg i perioden pasienten må vente på å bli overført.

For at virksomheten skal kunne sikre forsvarlig pasientbehandling, må virksomheten ha rutiner som sikrer oversikt over hvilke pasienter som er ferdig undersøkt og klar for overføring til moderavdeling, rutiner for selve fordelingen og overflyttingen av pasientene og rutiner som sikrer overvåkning og oversikt over hvor lenge pasienten må vente..

Det kan være problematisk for akuttmottaket selv å ivareta forsvarlig behandling og overvåking når :

  • Pasientens tilstand endres på en slik måte at medisinsk oppfølging er nødvendig
  • Den behandling og overvåking som er nødvendig og påkrevd er av en slik art at akuttmottaket ikke har tilstrekkelig personell, medisinsk utstyr eller medisiner til å kunne ivareta pasienten
  • Pasienten krever spesialisert tilsyn og overvåking på grunn av kritisk tilstand, som man ikke kan forvente at personellet i akuttmottaket vil kunne ivareta, særlig i perioder med stor pågang.

Bl.a. på bakgrunn av ovennevnte, har tilsynet hatt et spesielt fokus på eldre pasienter som kommer til akuttmottaket med et uklart sykdomsbilde med uklare funn og diffuse symptomer. Fordi denne pasientgruppen ikke nødvendigvis tilsier førsteprioritet av medisinske grunner, kan de ikke minst ved flaskehalsproblemer i akuttmottaket bli forsømt fordi andre pasienter og oppgaver presser seg på i høyere prioritet.

Revisjonskriterier

Revisjonskriterier er de kriterier tilsynets funn skal måles opp mot. Fem revisjonskriterier har utpekt seg som hovedkriterier for dette tilsynet :

  1. All pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  2. Personell- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  3. For å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  4. Det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  5. Ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/divisjoner følger op driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

Kapittel 3. Sammendrag av hovedfunnene

Sykehuset Østfold, Fredrikstad

Det ble påvist to  avvik og ingen merknader.

Avvik 1:

Opphopning av pasienter i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avvik 2:

Undersøkelsesforholdene ved akuttmottaket sikrer ikke tilfredstillende ivaretakelse av taushetsplikt, pasientintegritet og informasjonsutveksling.

Sykehuset Innlandet, Gjøvik

Det ble ikke påvist avvik, men gitt én merknad.

Merknad:

Akuttmottaket i Sykehuset Innlandet HF – divisjon Gjøvik kan forbedre sitt prioriteringssystem av pasienter og utføre sin kompetanseoppbygging på en bedre måte.

Sykehuset Innlandet, Elverum

Det ble Påvist to avvik og ingen merknader.

Avvik 1:

Mangelfull prioritering og kompetanse i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avvik 2:

Når pasienter skal fra akuttmottaket via røntgen til post, er det uklart hvem som har ansvar for observasjon og behandling av pasienten – røntgen, akuttmottaket eller posten.

Akershus universitetssykehus (AHUS)

Det ble påvist ett avvik og ingen merknader.

Avvik:

Stor pågang av pasienter i akuttmottaket fører til at pasienter risikerer å ikke få rett behandling til rett tid.

Ullevål universitetssykehus (UUS)

Det ble ikke påvist avvik, men gitt én merknad.

Merknad:

Ullevål universitetssykehus HF bør intensivere arbeidet med å identifisere og iverksette tiltak for å sikre at opphopning av pasienter i Mottakelsesavdelingen ikke fører til mangelfull oppfølging av pasienter i avdelingen.

Kapittel 4.  Samlet vurdering

Det ble tilsammen påvist fem avvik fordelt på tre av sykehusene (Fredrikstad, Elverum og AHUS). Det ble gitt to merknader ved to av sykehusene (Gjøvik og UUS). Det vises til tilsynsrapportene fra de enkelte sykehusene for utfyllende opplysninger.

Ved samtlige sykehus var opphopning av pasienter i akuttmottaket et hovedproblem. De fleste andre funn henger på en eller måte sammen med dette. Andre forhold som er gjennomgående (i varierende grad) ved samtlige sykehus:

  • Manglende/mangelfull løpende oversikt over akuttmottakets belastning som kan brukes til planlegging av ressursdisponering
  • Manglende/mangelfull etablering av resultatmål/aktivitetsmål til bruk i planleggingen av akuttmottakets aktiviteter
  • Manglende/mangelfull omforent priroriteringssystem for pasienter som kommer til akuttmottaket
  • Manglende/mangelfullt avvikssystem som er kjent og brukt av de ansatte og ledelsen til kvalitetsforbedring av akuttmottakets virksomhet
  • Manglende/mangelfull etterspørsel av risikovurderinger fra sykehusets/foretakets ledelse
  • Opplæringsplaner er ofte tilstede, men blir brukt i varierende grad, evt. tidsforskjøvet i forhold til planene pga. stor arbeidsbelastning, oftest pga. opphopning av pasienter i akuttmottaket.

Grensen mellom avvik og merknad er ikke alltid helt åpenbar, slik tilfelle er når det gjelder merknad som ble gitt til henholdsvis Sykehuset Innlandet, divisjon Gjøvik og Ullevål universitetssykehus.

Ved revisjonen Sykehuset Innlandet, divisjon  Gjøvik ble det konstatert en merknad. Hovedgrunnen til at det her ble gitt merknad fremfor avvik var at pågangen på akuttmottaket gjennom året sjelden førte til opphopninger pga. god kapasitet ved akuttmottaket samt den erfaring at erfarne medarbeidere i akuttmottaket som sikret akseptabel prioritering ved samtidighetskonflikter. Merknaden ligger tett opp til et avvik fordi prioriteringssystemet, vedlikehold av kompetanse rettet mot akuttmottakets oppgaver og ledelsens etterspørsel av resultater var mangelfulle.

Ved Ullevål universitetssykehus (UUS) ble det også gitt merknad fremfor avvik. Til tross for at hovedproblemet (opphopning av pasienter i akuttmottaket) ikke var tilfredstillende løst, var ansvarsforhold klare, ledelsen hadde et klart grep om de tiltak som skulle bedre situasjonen og det var sterke kontroll- og styringssystemer som kunne avdekke risikoområder og –faktorer, samt at tiltak skulle fortløpende evalueres

Revisjonen har også foretatt en vurdering av sykehusenes styringssystem (internkontroll) i de tilfelle der avvik er påpekt. Der hvor det kun er gitt merknad er mange av de samme vurderingene gjort, men først og fremst i form av en kommentar til merknaden. Vurderingene av styringssystemet er gjort på grunnlag av de avvik/merknader som er påpekt. Av de mest gjennomgående påpekninger her er:

  • Det er manglende/mangelfull og løpende oversikt over pasientstrømmen, og det er ofte manglende/mangelfull bruk av styringsparametre i driften av akuttmottakene (eksempelvis oppholdstid i akuttmottaket og ventetid på legeundersøkelse)
  • Avvikssystemet er i varierende grad tilstede og er i de fleste tilfelle mangelfullt implementert, såvel av medarbeidere som sykehusledelse
  • Det er mangelfullt/manglende bruk/etablering av resultatmål/aktivitetsmål til styring av akuttmottakets virksomhet
  • Det er mangelfull sikring av kompetanse ifht akuttmottakets oppgaver.

Vedlegg 1. Oversikt over avvik og merknader ved de gjennomførte tilsyn

Sykehuset Østfold – Fredrikstad 18.-19. april

2 avvik

Avvik 1:

Opphopning av pasienter i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke oversikt over belastningen og ventetider ved akuttmottaket til enhver tid. Intervjuer viser at det ofte er et høyere antall pasienter i akuttmottaket enn det akuttmottaket er beregnet for. Pasienter må ofte ligge i korridor eller på observasjonsposten selv om de er avklart for flytting til post. I følge intern prosedyre er ikke observasjonsposten ventepost for avklarte pasienter.
  • Ledelsen ved sykehuset har ikke etablert resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet som sier noe om hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket.
  • Når pasienten kommer og forlater akuttmottaket registreres. Dette brukes ikke systematisk av ledelsen til styring av personellressurser.
  • Intervjuer viser at hver enkelt sykepleier og lege har ansvar for et for stort antall pasienter når pasientpågangen er stor. Mange av de intervjuede uttrykte bekymring for å overse alvorlige tilstander hos pasientene.
  • Intervjuer viser at det kan ta lang tid før pasienter vurderes og undersøkes av lege i akuttmottaket. Hastegradvurdering i henhold til Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp skal i følge sykehusets prosedyre legges til grunn for prioritering av pasienter i hele den akuttmedisinske kjeden. Pasienter med hastegrad ”haster – gul respons” skal i følge prosedyren tilses av erfaren assistentlege i løpet av 15 minutter. Intervjuer viser at pasienter må vente betydelig lenger enn 15 minutter. Ledelsen kjenner ikke til om eller hvordan prosedyren blir brukt av ansatte leger og sykepleiere. Intervjuene viser at prosedyren blir forstått og anvendt ulikt av sykepleierne. Ingen av turnuslegene og assistentlegene kjente prosedyren. Intervjuene viser at sykepleiere og leger ikke har felles forståelse og verktøy for prioritering.
  • Ved opphopning av pasienter må ofte pasienter flyttes til andre steder i akuttmottaket. Dette medfører skifte av pasientansvarlig sykepleier (PAS) og fare for manglende kontinuitet i oppfølging og behandling. 
  • Intervjuene viser at det er uklart hvem som tilkaller ekstra personell i akuttmottaket. Akuttmottaket har skriftlig prosedyre på området, men intervjuene viser at prosedyren blir forstått og anvendt ulikt av leger og sykepleiere. Intervjuene viser også at det er ingen omforent forståelse hos leger og sykepleiere om hvordan overbelastninger skal håndteres.
  • Sykehuset har et avvikshåndteringssystem, men det brukes i ulik grad og av enkelte ikke i det hele tatt. Intervjuene viser at det ikke er en omforent oppfatning av hva som skal meldes. Det meldes i liten grad om konsekvenser av opphopning av pasienter i akuttmottaket. Intervjuene viser at både leger og sykepleiere over tid har rapportert muntlig om overbelegg i akuttmottaket til sine nærmeste ledere uten at dette har ført til forbedringer. Flere av de intervjuede ga uttrykk for at de hadde sluttet å rapportere om overbelegg og vanskelige arbeidsforhold på grunn av manglende konsekvenser.
  • Ledelsen ved sykehuset har ikke etterspurt risikovurderinger ved stor pågang av pasienter. Dette er viktig for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling. Som midlertidig løsning har ledelsen plassert medisinske pasienter på kirurgiske sengeposter. Ved ny funksjonsfordeling SØM og SØF må det forventes økt bruk av sengeplasser til kirurgiske pasienter. Det er i liten grad vurdert hvilke konsekvenser dette får for medisinske pasienter som pr. i dag bruker de kirurgiske plassene for å lette på opphopningen av pasienter i akuttmottaket.
  • Det foreligger opplæringsprogram for nyansatte leger ved divisjon for medisin og divisjon for kirurgi. Opplæringsprogrammene og intervjuer viser at det i liten grad er etablert opplæring rettet mot praktiske rutiner og komplekse situasjoner i akuttmottaket.
  • Intervjuer viser at utfordringene med opphopning av pasienter i akuttmottaket er kjent på alle ledernivåer i sykehuset og er av ledelsen og mange av de ansatte gjennomgående betegnet som den største utfordringen i akuttmottaket. Det er    iverksatt en rekke tiltak som for eksempel pasientkoordinator med ansvar for logistikk og pasientflyt. Avdelingssjefer møtes en gang pr.mnd. og etter behov for å finne akutte løsninger på opphopningen av pasienter. Pr. dags dato har ikke tiltakene hatt tilstrekkelig effekt.

Avvik 2:

Undersøkelsesforholdene ved akuttmottaket sikrer ikke tilfredsstillende ivaretakelse av taushetsplikt, pasientintegritet og informasjonsutveksling.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Pasientene må ofte ved innkomst undersøkes i utilstrekkelig skjermede akuttrom med kun et tynt forheng/skillevegg imellom.
  • Intervjuer og befaring i lokalene viser at de fysiske forholdene på akuttrommene gjør det vanskelig å foreta forsvarlig informasjonsutveksling med pasienten og forsvarlig medisinsk undersøkelse.
  • Intervjuer av leger viser at spørsmål vedrørende psykiatri og gynekologi ofte ikke stilles og at undersøkelse som rectaleksplorasjon ikke utføres.
  • Det har ikke vært vurdert utbedringer for å sikre ivaretatt taushetsplikt, pasientintegritet og informasjonsutveksling i forbindelse med ombyggingen i akuttmottaket.

Kommentar:

Det at pasientene ofte må undersøkes i trange og utilstrekkelig skjermede rom med flere pasienter til stede kan innebære at helsepersonellet ikke foretar nødvendige undersøkelser og til stadighet står i fare for å måtte bryte helsepersonelloven § 21(taushetsplikt) for å få gjort jobben sin. I tillegg til brudd på taushetsplikten, risikerer man at pasienter holder tilbake opplysninger om helsetilstanden sin, slik at prioritering og behandling av pasienten ikke vil kunne gjøres forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Sykehuset bryter dermed sin plikt til å legge til rette for at helsepersonell skal kunne oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov, jf. helsepersonelloven § 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Ved avveining med å få oversikt over pasientene og den enkeltes personvern, synes det å være tatt for lite hensyn til det siste, og det synes heller ikke løst ved ombyggingen på tilsynstidspunktet.

Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)

Det er ikke tatt i bruk styringsparametre som tallgrunnlag for oppholdstid i akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, og andre meldte avvik som kan brukes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Det er ingen omforent forståelse blant de intervjuede av hva som skal meldes. Ledelsen ved sykehuset har ikke klart å få avvikssystemet til å bli av en slik kvalitet at det egner seg til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter i akuttmottaket, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav f.

Det er også avdekket manglende tilsyn med at prosedyrene for avvikshåndtering, mottak, vurdering og behandling og tilkalling av ekstra personell ved overbelastning følges og gir de resultater som de beskriver, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav g.

Det er avdekket manglende resultatmål / aktivitetsmål som sier noe om hvor lang tid det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Det er avdekket manglende risiko- og sårbarhetsvurdering når det gjelder følgene av opphopning av pasienter i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav f.

Når det gjelder opplæring av nyansatte leger har tilsynet avdekket mangelfulle opplæringsprogrammer rettet mot arbeidet i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Sykehuset har et omfattende elektronisk kvalitetssystem som i varierende grad er kjent og brukt av de ansatte. Det er et ansvar og en utfordring for ledelsen å følge med på om kvalitetssystemet etterleves og gir de resultater som dokumentene beskriver.

Mangelfulle mål og driftsdata for akuttmottaket svekker sykehusledelsens mulighet til å etterspørre og vurdere behov for tiltak. Det svekker også sykehusledelsens mulighet til å følge opp om tiltak som er iverksatt har tilstrekkelig virkning. Mer systematisk bruk av disse informasjonskildene vil kunne bidra til å avklare om dimensjonering av akuttmottaket og sengeposter er tilstrekkelig sett opp i mot den pasienttilstrømningen Sykehuset Østfold Fredrikstad har.

Sykehuset har gjennomført ledelsens gjennomgang (LGG) av kvalitetsarbeidet hvert tertial siden 2005. Det er et ledelses-ansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf.internkontrollforskriften § 4 bokstav h.

Sykehuset Innlandet – Gjøvik  25.-26. april

Ingen avvik

1 merknad

Merknad:

Akuttmottaket i Sykehuset Innlandet HF-Divisjon Gjøvik kan forbedre sitt prioriteringssystem av pasienter og utføre sin kompetanseoppbygging på en bedre måte.

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis:

  • Det finnes ikke et omforent prioriteringssystem mellom pasienter i akuttmottaket. Gjennom intervjuer fremkommer det mange ulike modeller for hvordan prioriteringen skjer. Leger og sykepleiere har ikke gitt en lik beskrivelse av hvordan prioriteringen foregår. Det beskrives at det er sykepleierne som prioriterer, at legene prioriterer og at prioriteringen skjer som et samspill mellom lege og sykepleier. Det er ingen nedfelte retningslinjer for hvordan prioritering mellom pasienter skal skje, verken i det daglige eller ved samtidighetskonflikter.
  • Det er ikke et omforent system som sier tydelig hvem som har ansvaret for at tilkalt lege undersøker pasienten innen forsvarlig tid. Tilkalling av bakvakter og ekstra personell er personavhengig.
  • Gjennom intervjuer beskrives det et økende press på akuttmottaket. Det fremgår ikke hvordan dette økende presset blir møtt gjennom vurdering av behov for endret ressurs- og kompetansetilgang. Det er fremkommet gjennom intervjuer at det kan være opptil 25 øyeblikkelig hjelp innleggelser i døgnet, og at i hektiske perioder kan 5-6 av disse befinne seg i akuttmottaket samtidig. En viss oversikt over pasientstrømmen finnes, men blir ikke aktivt benyttet ved fordeling og styring av ressurser. Turnus for sykepleiere ivaretar ikke hensynet til kompetanse på de enkelte vakter. Det kan være flere spesialsykepleiere på enkelte vakter, mens andre vakter er uten spesialsykepleiere.
  • Opplæring av nyansatte leger og sykepleiere følger ikke en oppsatt plan. Vedlikehold av kompetanse er ikke styrt etter de behov som finnes. Det er ingen plan for løpende internundervisning. Selvmelding fra sykepleiere om deres kompetanse benyttes ikke til oppfølging av den enkelte ansatte, og benyttes ikke som et ledd i den samlede kompetanseutvikling for avdelingen.

Kommentar:

Ledelsen har ansvar for at personalet har tilstrekkelig kompetanse. Det er ledelsens ansvar å etterspørre resultater fra arbeidet med tiltak som iverksettes slik at feil prioritering av pasienter og kompetansestagnering hos de ansatte ikke fører til svikt i pasientbehandlingen.

Det er beskrevet et økende press (antall pasienter) på akuttmottaket, som medfører større krav enn tidligere til prioritering og kompetanseutvikling. Dagens mangelfulle prioriteringssystem og mangelfulle planer for og gjennomføring av kompetanseutvikling kan i møte med en økende pasient-mengde i nær fremtid bli en stor utfordring for akuttmottaket. Det kan se ut til at virksomheten i akuttmottaket flyter på enkeltpersoners arbeids-innsats, jevnt antall pasienter og gode fysiske forhold. Når situasjonen topper seg og det kommer mange pasienter samtidig har man ikke systemer som sikrer tilfredsstillende prioritering mellom pasienter ved samtidighetskonflikter.

Sykehuset Innlandet – Elverum  30.-31. mai

2 avvik

Avvik 1:

Mangelfull prioritering og kompetanse i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke oversikt over belastningen og ventetider ved akuttmottaket til enhver tid. Det registreres når pasienten kommer og forlater akuttmottaket. Dette brukes ikke systematisk av ledelsen til styring av virksomhetens personellressurser.
  • Akuttmottaket har ikke nedfelt rutiner for prioritering. Det er ulike oppfatninger mellom enkeltpersonell om hvordan prioritering mellom pasienter skjer og hvem som har ansvar for prioriteringen, slik at pasienter blir tilsett av lege innen forsvarlig tid. Dette er spesielt tydelig ved samtidighetskonflikter.
  • Ledelsen ved sykehuset har ikke etablert resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet som blant annet sier noe om hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket og hvor lenge det er akseptabelt å vente på legeundersøkelse.
  • Det foreligger et system for registrering av avvik (TQM). Dette er ikke allment kjent og brukes i liten grad som redskap for å forebygge svikt og forbedre kvaliteten i pasientbehandlingen. Det syntes ikke å være omforent holdning til hva som skal meldes som avvik. Det kom frem i intervjuer at mange kun meldte muntlig fra om avvik. 
  • Ledelsen har ikke etterspurt risikovurderinger ved akuttmottaket for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling. (jf neste punkt)
  • Ved intervjuer fremkommer det at kompetansen i akuttmottaket er et risikoområde. Det er blant annet en fare for at feil eller mangelfulle medisinske vurderinger kan føre til feil eller forsinket behandling eller videre undersøkelser. De helt uerfarne turnuslegene er primærvakt, dette blir på alle nivå i organisasjonen vurdert til å være en stor utfordring. Det er likevel ikke iverksatt systematiske vurderinger eller tiltak i forhold til dette. Det er ulik praksis blant legene når de kontakter/tilkaller bakvakt ved behov for ytterligere kompetanse. Legene i overordnede stillinger hevdet det var lav terskel for å tilkalle hjelp og la vekt på at dette var noe som ble tydelig formidlet. Intervjuer av sykepleiere og underordnede leger gav imidlertid inntrykk av at det var en høy terskel for å tilkalle hjelp. Det var heller ingen kultur for at sykepleierne tilkalte mer kompetent medisinsk hjelp. Det er i tillegg stor turnover blant sykepleiere og de aller fleste arbeider deltid.
  •  Dokumentgjennomgang og intervjuer viste at sykehusledelsen ikke har sørget for at det er etablert opplæringsprogram for nytilsatte turnusleger eller ass.leger, for å gi disse opplæring i akuttmottakets rutiner og aktiviteter. På grunn av funksjonsfordelingen mellom SI Elverum og SI Hamar får akuttmottaket ved SI Elverum nye turnusleger ved ortopedisk avdeling 4 ganger i året (inkludert sommervikarene blir det nye leger 5 ganger per år). Dette stiller spesielt store krav til opplærningen av nyankomne.
  • Intervjuene viser at det er uklart hvem som tilkaller ekstra personell i akuttmottaket. Intervjuene viser også at det er ingen omforent forståelse hos leger og sykepleiere om hvordan overbelastninger skal håndteres.

Avvik 2:

Når pasienter skal fra akuttmottaket via røntgen til post, er det uklart hvem som har ansvar for observasjon og behandling av pasienten – røntgen, akuttmottaket eller posten.

Avviket bygger på følgende

  • Ved intervjuer fremkommer det ulike oppfatninger av hvem som har ansvaret mens pasienten oppholder seg på røntgenavdelingen.
  • Gjennomgang av dokumenter/prosedyrer viste at dette ikke var ivaretatt gjennom prosedyrer.

Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)

Det er ikke tatt i bruk styringsparametre som oppholdstid i akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, og meldte avvik som kan brukes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Det er ingen felles forståelse blant de intervjuede av hva som skal meldes. Ledelsen ved sykehuset har ikke klart å få implementert avvikssystemet i en så stor grad  at det egner seg til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav f.

Mangelfulle registreringer av aktiviteten i akuttmottaket medfører at sykehusledelsen ikke styrer personellressurser eller sikrer kompetanse i forhold til belastning.

Sykehusledelsen har ikke implementert et system for prioritering av pasienter som er kjent og i bruk av de leger og sykepleiere som arbeider i akuttmottaker. Det er uklart hvem som har ansvaret for at de sykeste pasientene får helsehjelp først.

Det er avdekket manglende resultatmål / aktivitetsmål som sier noe om hvor lang tid det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Når det gjelder opplæring av nyansatte leger har tilsynet avdekket mangelfulle opplæringsprogrammer rettet mot arbeidet i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Sykehusledelsen har ikke formulert kvalitetsmål for virksomheten i akuttmottaket.

Sykehuset har et elektronisk kvalitetssystem som i varierende grad er kjent og brukt av de ansatte. Det er et ansvar og en utfordring for ledelsen å følge med på om kvalitetssystemet etterleves og gir de resultater som dokumentene beskriver.

Mangelfulle mål og driftsdata for akuttmottaket svekker sykehusledelsens mulighet til å etterspørre og vurdere behov for tiltak. Det svekker også sykehusledelsens mulighet til å følge opp om tiltak som er iverksatt har tilstrekkelig virkning.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. 

Ingen merknader

Akershus universitetssykehus 5.-6. juni

1 avvik

Avvik 1:

Stor pågang av pasienter i akuttmottaket fører til at pasienter risikerer å ikke få rett behandling til rett tid.

Avviket bygger på følgende (basert på observasjoner, intervjuer og dokumentasjon pr 5. og 6. juni 2007):

  • I intervju med leger og sykepleiere kommer det frem at det er stort arbeidspress i akuttmottaket, noe som medfører økt risiko for at det gjøres feil og at man mister oversikten. I situasjoner med stor pasientpågang blir det angitt at pasienter i triageringsgrad 3 og lavere kan få mangelfull overvåking og det gis uttrykk for at de ”rykker bakover i køen”.
  • Det foreligger ikke løpende oversikt over pasientbelegg og ventetider ved akuttmottaket til enhver tid. Det er nødvendig med manuell tilrettelegging i DIPS for å få frem statistikk. Dette ble sist gjort med tallmateriale fra 2005.  Intervjuer viser at det ofte er et høyere antall pasienter i akuttmottaket enn det akuttmottaket er beregnet for.
  • Det angis at 30 % av pasientene i akuttmottaket ligger der under 2 timer, mens 20 % ligger over 4 timer. Det angis at liggetid mellom 6-10 timer ikke er uvanlig. Det blir angitt at det ikke er uvanlig at det kan være 10-15 pasienter i akuttmottaket samtidig, opp mot 20-25 på det meste. I intervjuene kommer det frem at over 10-15 pasienter i akuttmottaket samtidig overskrider de personellmessige ressurser akuttmottaket rår over.
  • Sykehusledelsen har ikke satt opp resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet som sier noe om hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket.
  • Med innføring av triage innføres tidsfrister for når pasienter i forskjellige kategorier skal tilses av lege. I praksis følges det ikke opp om de angitte tidsangivelser overholdes, og mange gir utrykk for at det ikke er mulig å overholde fristene i triage. Dette gjelder for de pasientene som ikke er kritisk syke.
  • I rapporten fra prosjekt liggetid fra 2005 er det gjennom den erfaringsbaserte analysen av arbeidsprosessene pekt på en lang rekke årsak til lang liggetid i akuttmottaket. Dette i tillegg til at pasientpågang har vært jevnt økende. Det er iverksatt tiltak, men disse er foreløpig ikke tilstrekkelig til å løse problemene knyttet til opphopning.
  • Det foreligger opplæringsplan for nyansatte sykepleiere. I praksis blir opplæringen gjennomført, men ikke alltid i henhold til tidsplanen fordi arbeidspresset gir lite rom for å overholde målene i planen.
  • Opplæring av nyansatte leger i forhold til arbeid i akuttmottaket er tilfeldig og personavhengig.
  • Ledelsen har ikke etterspurt spesifikke, skriftlige risikovurderinger ved innføring av nye prosedyrer. Triage er innført for enkelte pasientgrupper uten at det er vurdert hvilke konsekvenser det vil ha i avdelingen i innføringsfasen, og hvilke tiltak som må iverksettes under implementeringen slik at avdelingen lykkes i arbeidet. Det er ikke iverksatt tiltak for oppfølging av ordningen under implementeringen for å evaluere og evt. iverksette korrigerende tiltak. Det foreligger en kort prosedyre for triage, men ingen dekkende prosedyre som effekt og resultat kan måles opp mot.
  • Det er i liten grad gjort vurderinger av hvilke prosedyrer som er nødvendig for å sikre praksis utover prosedyren for plassering av pasienter på post. Det er ikke gått nøye inn i enkeltprosesser for å avdekke områder hvor retningslinjer kunne bidra til ensartet praksis og felles forståelse.
  • Det er ikke en gjennomgående kultur for å melde avvik i akuttmottaket. Det er heller ikke gitt konkrete bestillinger om områder ledelsen ønsker meldinger på for å ha oversikt over situasjonen og kunne iverksette tiltak om det viser seg at et område er spesielt sårbart.
  • Det er ofte flere pasienter i akuttmottaket enn det er plass til og derfor ikke alltid ledig undersøkelsesrom til nyankomne pasienter. Pasienter må da undersøkes i korridor eller flersengsrom, noe som ikke muliggjør ivaretakelse av taushetsplikten og pasientens integritet. Leger angir at visse undersøkelser må utsettes og noen spørsmål stilles ikke som følge av manglende tilgjengelig undersøkelsesrom. 
  • For å unngå at pasienter undersøkes på korridor eller flersengsrom skjer det en stadig flytting av pasienter fra rom til rom/korridor med merking av senger når oppsatte plasser er belagt. Det er risiko for at ansatte  mister oversikt over pasientene og det har skjedd forbytting av pasientopplysninger/identitet.

Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)

Det er en sentral oppgave for sykehusets ledelse å sørge for at forholdene legges til rette for utøvelse av faglig forsvarlig virksomhet. De forhold som tilsynet har avdekket er i hovedsak kjent for sykehusets ledelse. Det har over tid blitt iverksatt en rekke tiltak, men disse har til nå ikke vært tilstrekkelig til å avhjelpe de utfordringene akuttmottaket strever med. Helsepersonellet som arbeider i avdelingen strekker seg langt for å ivareta den enkelte pasient, men den pressede arbeidssituasjon de ansatte jevnlig befinner seg i øker risikoen for at feil kan oppstå. Det er etter tilsynsmyndighetens vurdering nødvendig å endre rammebetingelsene for virksomheten i akuttmottaket for å redusere denne sårbarheten.

Tilsynet har avdekket at det er behov for gjennomgang av: 

  • resultatmål og aktivitetsmål å styre virksomheten i akuttmottaket etter
  • oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket for å vurdere risiko for svikt og behov for korrigerende tiltak, herunder styring av personell og for å gjøre analysen av flaskehalser for overføring av pasienter fra akuttmottak til post
  • gjennomføring av opplæring som sikrer nødvendig kompetanse i akuttmottaket
  • kulturen for melding av avvik. 

Akuttmottaket skal om et knapt år flytte inn i nye lokaler, som forventes å være bedre tilpasset det antallet pasienter akuttmottaket håndterer årlig. Den overgangsfasen sykehuset befinner seg i utgjør i seg selv en betydelig utfordring.

Ingen merknader

Ullevål universitetssykehus 19.-20. juni

Ingen avvik

1 merknad

Merknad:

Ullevål universitetssykehus HF bør intensivere arbeidet med å identifisere og iverksette tiltak for å sikre at opphopning av pasienter i Mottakelsesavdelingen ikke fører til mangelfull oppfølging av pasienter i avdelingen.

Merknaden bygger på følgende:

  • Opphopning av pasienter skjer i hovedsak som følge av ventetid. Kirurgiske pasienter venter ofte på å bli undersøkt av lege, og ferdig avklarte medisinske pasienter venter ofte på få å plass på post.
  • Fordi Legevakten ikke har egen CT-maskin blir pasienter med hodeskader henvist fra Legevakten til CT caput. Disse kan bli liggende i Mottakelsesavdelingen i påvente både av å få tatt CT og av at bildene skal vurderes.
  • Ferdig avklarte pasienter som ikke kan overføres til post tar tid og ressurser fra sykepleierne. Det brukes også mye ressurser på å få plassert pasienter på post. Selv med direktørens instruks i notat av 6. april 2006 opplever koordinator, flytsykepleier og konfereringsvakt at plassering er en tidkrevende og utfordrende oppgave.
  • Opphopning av ferdig avklarte pasienter tar plass for nyankomne pasienter.
  • Pasienter blir i hovedsak undersøkt på undersøkelses- eller spesialrommene, men med mange pasienter i Mottakelsesavdelingen forekommer det at pasienter blir undersøkt på 6-pasientstuen, der det kun er forheng mellom sengene, eventuelt i korridor. Leger angir at visse undersøkelser ikke blir gjort, eventuelt må utsettes og at noen spørsmål ikke stilles når pasienter ikke undersøkes på enerom.
  • Mottakelsesavdelingen er ikke utstyrt for å ha pasienter liggende over tid, med hensyn til faciliteter og tilgang til medikamenter.
  • Muligheten for god observasjon av pasienter i Mottakelsesavdelingen reduseres når belegget er stort. Nyankomne pasienter tar oppmerksomhet fra pasienter som er avklart og klare for å komme på post. Dette kan føre til at ferdigavklarte pasienter ikke får god nok oppfølging i form av jevnlig observasjon og tilsyn av sykepleier, at de får sine medikamenter, at de får nødvendig mat og drikke, mens de venter i Mottakelsesavdelingen. Risikoen for at nye situasjoner kan oppstå hos disse uten å bli oppdaget, øker.
  • Det foreligger flere skriftlige bekymringsmeldinger om plasseringsproblemene
Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er klart hvordan ansvar, oppgaver og fullmakter er fordelt for virksomheten i Mottakelsesavdelingen, både internt i avdelingen og mellom Mottakelsesavdelingen og samarbeidende divisjoner, avdelinger og enheter. 

Avdelingsleder/avdelingsoverlege i Mottakelsesavdelingen har jevnlig dialog med samhandlende avdelinger og divisjoner og med egen divisjonsdirektør. Divisjonsdirektøren deltar i ukentlige ledermøter sammen med administrerende direktør og øvrige divisjonsdirektører. 

Opphopningen av pasienter i Mottakelsesavdelingen synes å være kjent for alle nivåer i organisasjonen. Det foreligger flere skriftlige bekymringsmeldinger fra de siste årene, samt referater fra møter, der opphopningen av pasienter har vært tatt opp. Det er også gjennomført Pasientflytundersøkelser både i 2004 og 2005. Årsakene til opphopning synes å være omforent, både hos avdelingsledelse, divisjonsledelsene og administrerende direktør, og å ligge utenfor selve Mottakelsesavdelingen. Bedret kapasitet og bemanning i Mottakelsesavdelingen anses av helseforetaket ikke å løse Mottakelsesavdelingens opphopningsproblemer.

Med opphopning av pasienter over tid, vil Mottakelsesavdelingen befinne seg i grenseområdet mot uforsvarlig virksomhet og risikoen for svikt vil være stor. Det er derfor grunn til bekymring for at opphopningen av pasienter i Mottakelsesavdelingen kan føre til mangelfull oppfølging av pasienter i avdelingen. Det vurderes imidlertid at helseforetaket har kontroll- og styringssystemer som avdekker risikoområder og -faktorer, og at tiltak iverksettes og evalueres.