Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fører i 2006 og 2007 tilsyn med helsetjenesten ved alle fengslene i Oslo og Akershus. Tilsynsbesøk ved Oslo fengsel fant sted 5. og 6. mars 2007.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Nødvendig helsehjelp
  • Legemiddelhåndtering
  • Taushetsplikt

med fokus på

  • Tilgjengelighet
  • Forsvarlighet
  • Samhandling innen fengselet og med andre behandlingsnivåer/ instanser

Tilsynet viste at innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp. Kvalitets-/internkontrollsystemet ved Helsetjenesten framstår imidlertid som mangelfullt og noe uoversiktlig. Kommunen sikrer ikke at pasienters rett til individuell plan blir ivaretatt.

Tilsynet viste videre at taushetspliktsbestemmelsene blir overholdt og at legemiddelhåndteringen ikke er i strid med gjeldende myndighetskrav.

Det ble gitt 2 avvik og 2 merknader:

Avvik 1:


Oslo kommune Bydel Gamle Oslo sikrer ikke, gjennom et fungerende kvalitets- og internkontrollsystem, at fengselsinnsatte får forsvarlig helsehjelp

Avvik 2:


Oslo kommune Bydel Gamle Oslo sikrer ikke at fengselsinnsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan når de ønsker det

Merknader:


Helsetjenesten følger ikke egne skriftlige prosedyrer og anbefaling i rapport fra farmasøytiske tilsyn når det gjelder dokumentasjon av utlevering av legemidler.

Det ville vært en fordel om Helsetjenesten hadde kopi av/kunne framlegge gjeldende avtale om farmasøytisk tilsyn.

Dato: 11. mai 2007

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder
Kirsti E. Riddervold
revisor

 

 

Ketil Kongelstad
revisor
Øyvind Bernatek
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo kommune Bydel Gamle Oslo i perioden 1. desember 2006 – 11. mai 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo fengsel er landets største fengsel med ordinær kapasitet på 392 plasser. Det er et fengsel med høyt sikkerhetsnivå, som har innsatte både i varetekt og for soning av dom. Fengselet er delt inn i 3 avdelinger, A, B og C. Avdeling C (Stifinner'n) har et tilbud til domsinnsatte med rusmiddelproblemer. Stifinner'n ble etablert som et samarbeidsprosjekt mellom Oslo fengsel og Tyrilistiftelsen i 1992. I 1995 ble prosjektet gitt permanent status. Det overordnede målet er å hindre tilbakefall til rusmisbruk og kriminalitet, og målgruppen er mannlige innsatte med rusproblemer.

Helsetjenesten er bemannet med en enhetsleder, 0,5 stilling for fagutviklingssykepleier, 1 kontorleder, 1 førstesekretær, 1,5 stilling for fysioterapeut, 2 hjelpepleiere, 15 stillinger for sykepleiere og 1,5 stilling for leger. I tillegg brukes en del ekstravakter (sykepleiere).

Legestillingen er for tiden besatt av vikar på timebasis, men 1 hel stilling er utlyst for fast ansettelse. Det er åpnet for ansettelse av to leger i hver sin halve stilling. Helsetjenesten og kommunen anser at ett årsverk dekker behovet for legetjeneste. Fagutviklingssykepleier-stillingen er for tiden ubesatt.

Helsetjenesten har lokaler både i avdeling A og i avdeling B ved fengselet.

Avdeling er bemannet med helsepersonell kl. 7.30 – 22.00. Sykepleierne går i turnus, og forestår bl.a. all medikamentutdeling. Alle innsatte får tilbud om innkomstsamtale med sykepleier kort tid etter innsettelse. Ventetid for legekonsultasjon er kort. Helsetjenesten har stort fokus på innsatte med smittsomme sykdommer, og det er bl.a. etablert ordning med at buss kommer til fengselet hver 3. uke for skjermbildefotografering. Innsatte henvises til fysioterapeut ved behov. Ved behov i øyeblikkelig hjelp situasjoner har avdelingen/fengselet godt samarbeid med Oslo legevakt.

Helseavdelingen har også godt samarbeid med Psykiatrisk fagteam, Ullevål universitetssykehus HF, i fengselet. Lege i Helsetjenesten henviser til teamet ved behov, og har ukentlig møter for å diskutere aktuelle pasienter og problemstillinger.

Helsetjenesten har en restriktiv holdning til forskrivning av vanedannende legemidler. Slik forskrivning vurderes som oftest i samarbeid med Psykiatrisk fagteam.

Helsetjenesten har siste ¾ året vært, og er fortsatt, i en fase der bl.a. vurdering av tilbud, funksjon og rutiner har fokus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.12.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 05.03.2007.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 06.03.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Om Oslo kommune Bydel Gamle Oslo sikrer at fengselsinnsatte får nødvendig og forsvarlig helsehjelp
  • Om Oslo kommune Bydel Gamle Oslo sikrer at legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende myndighetskrav
  • Om Oslo kommune Bydel Gamle sikrer at helselovgivningens bestemmelser om taushetsplikt ivaretas

5. Funn

Avvik 1:

Oslo kommune Bydel Gamle Oslo sikrer ikke, gjennom et fungerende kvalitets- og internkontrollsystem, at fengselsinnsatte får forsvarlig helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §1-3a, jf internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kvalitets-/internkontrollsystemet synes mangelfullt og noe uoversiktlig.
  • Det foreligger ikke informasjon om hvordan prosedyrer skal utarbeides, hvem som skal delta i utarbeidelsen og hvem som skal godkjenne prosedyrer.
  • I avdelingens framlagte prosedyrebok er alle prosedyrer markert med ”Sist oppdatert 12.01.07”, og ”tjenesteleder” er angitt som den som har godkjent alle prosedyrer, også prosedyrer som gjelder medisinsk-faglige forhold og prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering. Det går ikke fram om lege har vært involvert i utarbeidelse og/eller godkjenning av sistnevnte. Det går ikke fram når prosedyrene eventuelt skal revideres.
  • Det foreligger flere varianter av prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering, som omhandler samme forhold.
  • Stillingsbeskrivelsene er udaterte og ikke oppdaterte i henhold til gjeldende interne organisering, bruk av begreper er ikke i henhold til helsepersonellovens bestemmelser
  • Forståelse av avvikssystem og bruk og håndtering av avviksmeldinger i forhold til tjenesteyting synes mangelfullt implementert
  • Plan for opplæring/kompetanseutvikling foreligger ikke

Kommentar:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus har ikke grunn til å tro at innsatte ved Oslo fengsel ikke får nødvendig helsehjelp, som utøves forsvarlig. Det manglende kvalitets-/internkontrollsystemet representerer imidlertid en risikofaktor og gjør tjenesten sårbar.

Det er opplyst at Helsetjenesten lar ansatte få delta på kurs og hospitering når de selv ønsker det. Noen har også tatt videreutdanning, med støtte fra Helsetjenesten. Felles, intern opplæring skjer også, men det foreligger ikke skriftlige planer for dette.

Avvik 2:

Oslo kommune Bydel Gamle Oslo sikrer ikke at fengselsinnsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan når de ønsker det

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, jf forskrift om individuell plan

Avviket bygger på følgende:

  • Det spørres ikke om nyinnsatte har individuell plan, og det informeres ikke om individuell plan i mottakssamtalene
  • Bydelen eller fengselshelsetjenesten har ikke utarbeidet egne retningslinjer for vurdering av behov for og eventuell utarbeiding av individuell plan
  • Selv om det ble opplyst at det har vært utarbeidet individuell plan hos 2 eller 3 innsatte, er det ingen av pasientene ved tidspunkt for tilsynsbesøket som hadde individuell plan
  • Det synes å være et mangelfullt fokus på tiden etter soning. Det ble opplyst at det var vanskelig å tenke på tiden etter soning, på grunn av manglende informasjon om når innsatte ble flyttet fra Oslo fengsel

Merknad:

Under temaet legemiddelhåndtering ble det gitt to merknader:

  • Helsetjenesten følger ikke egne prosedyrer og anbefaling i rapport fra farmasøytiske tilsyn når det gjelder dokumentasjon av utlevering av legemidler
  • Det ville vært en fordel om Helsetjenesten hadde kopi av/kunne framlegge gjeldende avtale om farmasøytisk tilsyn.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002
    nr. 1731
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av
    23. desember 2004 nr 1837
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste av
    18. november 1987 nr. 1153

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser /udaterte) for tjenesteleder, lege, fysioterapeut, helsesøster, sykepleier, hjelpepleier, kontorleder, førstesekretær
  • Oversikt over ansatte pr. 23.01.07
  • Introduksjonshefte for nyansatte - udatert
  • ”Prosedyrebok” - udatert
  • ”Kapittel 16 Helse og smittevern” datert 12.09.06 fra prosedyrebok for Oslo fengsel
    avd. B
  • Skriv datert 6.3.2003 ”Helsetjenestens personales plikt til å utøve øyeblikkelig hjelp i fengslet”
  • ”Prosedyrer for utdeling av Subutex” og skriv om ”Utdeling av Subutex/Metadon i 8. avd” – udaterte
  • Brev datert 14.06.2005 fra direktør Are Høidal til bl a Helseavdelingen og Psykiatrisk fagteam ”Tverrfaglig rusteam i Oslo fengsel – mandat”
  • ”Prosedyrer for legemiddelhåndtering ved Oslo fengsel” datert mai 2006
  • Rapporter fra farmasøytisk tilsyn fra avd. A og B fra 4. og 5. juli 2006 og fra 9. januar 2007.
  • Skjema ”Kartleggingssamtale ved mottak

Under tilsynsbesøket dokumentasjon følgende overlevert:

  • ”Retningslinjer for bruk av benzodiazepiner og lignende preparater i Oslo fengsel” utarbeidet av Psykiatrisk fagteam Oslo fengsel, Ullevål universitetssykehus godkjent 25.01.2007
  • To avviksmeldingsskjemaer
  • Fremstillingsordre Oslo fengsel
  • Skjema ”Fullmakt til utlevering av pasientopplysninger”
  • Påmeldingslapp
  • ”Retningslinjer for bruk av benzodiazepiner og lignende preparater i Oslo fengsel” datert 24.02.2005 merket (kf)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Medikamentkort (60 stk) i perm for Avd B blokk A
  • Kursbevis for medisinkurs med delegasjonsfullmakter for utlevering av medikamenter for hjelpepleierne og førstebetjenter
  • 31 pasientjournaler, derav 11 plukket ut fra gjennomgang av medikamentkortene (rekvirering av A og B-preparater)

I tillegg var tilsynstemaet på befaring i Helsetjenestens lokaler i avd. B

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn i brev av 01.12.2006
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Oslo kommune bydel Gamle Oslo i ekspedisjon av 21.01.2007
  • Brev av 14.02.2007 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med oversendelse av program og anmodning om tilgang til dokumentasjon
  • Brev av 22.02.2007 fra Bydelshelsetjenesten i Oslo fengsel med bl.a. oversendelse av rapporter fra farmasøytiske tilsyn fra 09.01.2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rolf Henning Larsen

assisterende fengselsleder

x

Unni Wold

1. sekretær

x

x

Solveig Hokstad

sykepleier

x

Øydis Osnes

fysioterapeut

x

x

Connie Fellingen

sykepleier

x

Anna Elna Olsen

sykepleier

x

x

Bjørg M Roel

sykepleier

x

Børre Idsøe

enhetsleder

x

x

x

Hanne Fristad

sykepleier

x

x

x

Else Markali

helsesøster/sykepleier

x

x

Inger Holen

hjelpepleier

x

x

x

Marianne Kjos

sykepleier

x

x

Maher J. Khamis

lege

x

x

x

Randi Nagelhus

avdelingssjef

x

x

x

Olav Heen

bydelsoverlege

x

x

Wenche Helseth Johansen

kontorleder

x

x

Ellen Ruerd

fysioterapeut

x

Hans-Christian Sjølie

fengselsbetjent

x

Lasse Østmark

fung. bydelsdirektør

x

Magnar Hansen

sykepleier

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Kirsti E. Riddervold, rådgiver
Øyvind Bernatek, rådgiver
Ketil Kongelstad, ass.fylkeslege
Bjørg C. Langeland, rådgiver/ revisjonsleder