Helsetilsynet

 

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Aker universitetssykehus HF, Alna DPS. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved de allmennpsykiatriske poliklinikkenheter og Rehabiliteringsenheten. Tilsynsbesøket fant sted 16. og 17. september 2008.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket to avvik:

Avvik 1:

Helseforetaket har på noen områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger og prioritering er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avviket innebærer i hovedsak at henvisninger ikke blir vurdert fortløpende av helsepersonell/spesialist, etter hvert som de kommer inn, for å avklare om de må vurderes raskere enn ved de ukentlige inntaksmøtene.

Det går også fram at det gis avslag på henvisninger, mens det samtidig gis råd om henvisning til annen spesialisthelsetjeneste.

Avvik 2:

Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avviket er basert på at avdelingen ikke har system som sikrer at alle nye pasienter blir vurdert i teammøte med spesialist tilstede. Det er heller ikke rutiner for at pasienter blir vurdert av spesialist i løpet av behandlingsforløpet eller ved avslutning av behandling. Videre baserer avviket seg på manglende systematikk i bruk av behandlingsplaner, manglende bruk av avvikssystem og pasienterfaring i forbedringsarbeid og noe mangelfull/manglende journalføring.

Styringssystem:

Helseforetaket har etablert et internkontrollsystem som kan bidra til å legge til rette for forsvarlig drift.

Deler av internkontrollsystemet ser ut til å fungere etter hensikten. På andre områder fungerer det ikke tilfredsstillende. Det gjelder:  

  • innhenting av informasjon fra de ytterste ledd i organisasjonen
    • risikovurderinger
    • avvikssystem
    • bruk av pasient- og pårørende-erfaringer
    • annen sentral informasjon om driften
  • dokumentstyringen

Informasjon fra de ytterste ledd i organisasjonen er viktig for å ha et så fullstendig grunnlag som mulig for den ledelse som skal utøves og de beslutninger som skal fattes.

Dokumentstyring er viktig for å sikre at det til enhver tid er klart hvilke regler og rutiner som gjelder og hvordan ansvar og oppgaver er fordelt.

Dato: 12. november 2008

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

Godkjent i papirform uten underskrift

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Aker universitetssykehus HF, Alna DPS i perioden 11.04.2008 – 12. november 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Dette tilsynet med DPS gjennomføres i 2008 og 2009 i samtlige helseregioner.

I Helse Sør Øst RHF er det opprettet 3 tilsynsteam. Dette tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus samt fagrevisorer, en psykiater og en psykologspesialist.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Alna DPS er ett av to DPS innenfor Klinikk for psykisk helse ved Aker universitetssykehus HF.

Etter gjennomføringen av nye opptaksområder i hovedstadsområdet våren 2004, ble tidligere Furuset DPS og Sinsen DPS slått sammen til en ny enhet med navnet Alna DPS. De involverte har opplevd sammenslåingen som krevende, og det har foregått flere prosesser for å vurdere bl.a. organisasjonsstruktur, fordeling av ansvar og oppgaver, samt konkretisering av målgrupper, faglige funksjoner og prioriteringer.

Alna DPS er i dag lokalisert på to geografiske steder - Sinsen (Sinsenveien) og Furuset (Jerikoveien). Opptaksområdet er bydelene Alna og Bjerke, med totalt ca. 70.000 innbyggere. Befolkningen i opptaksområdet representerer mange ulike kulturer og språk, og en stadig større andel av pasientene er av ikke-vestlig opprinnelse. Det er mange pasienter med traumer av ulike slag i sykehistorien.

I Sinsenveien har DPS-et følgende enheter:

  • Gruppeterapienhet
  • Poliklinikkenhet – team A (opptaksområde Bjerke) og team B (Alna sør)
  • Rehabiliteringsenhet (hovedbase)

I Jerikoveien:

  • Poliklinikkenhet – team C (opptaksområde Alna nord)
  • Rehabiliteringsenhet (del av enheten i Sinsenveien)
  • Ruspoliklinikkenhet
  • Akutteam
  • Døgnenhet (8 senger)

Alna DPS har tidligere hatt et ”TPA-team” (Tidlig psykoseteam Alna), bestående av 3 psykologer. Teamet ble brukt til ”tidlig intervensjon”. Psykologene i teamet er i løpet av den siste tiden overført til hvert sitt poliklinikkteam, for å ivareta de samme oppgavene innen poliklinikkene i 50 % stilling, i tillegg til øvrige poliklinikkoppgaver i resten av stillingsbrøken.

Akutteamet gir i ukedagene tilbud på både dag- og kveldstid, i helgene kun på dagtid. På dagtid er arbeidsformen primært basert på at pasienten kommer til kontoret/basen, mens det på kveldstid i større grad dreier seg om ambulant virksomhet. Akutteamet mottar henvendelser fra bl.a. førstelinjetjenesten, inkludert fastlegene, psykiatrisk legevakt, pårørende, pasienten selv og politiet. Teamet har tilgang til lege på dagtid. LIS-leger har primærvakt, mens det er overleger i bakvakt. Ved behov for lege utover ordinær arbeidstid, benyttes Psykiatrisk legevakt. Teamet disponerer 2 senger ved Døgnenheten.

Henvisninger vurderes i to forskjellige inntakstema/-møter, ett ved Furuset og ett ved Sinsen. Det er planer om å etablere ett felles møte i løpet av høsten 2008.

Avdelingsleder er direkte underlagt klinikksjef, og har totalansvar for driften ved DPS-et. Det er ansatt psykiater i full stilling som medisinsk faglig rådgiver i stab til avdelingsleder. Hun arbeider klinisk i opp mot 20 % av stillingen. Hver enhet har sin enhetsleder, underlagt avdelingsleder. For enhetslederne utgjør lederfunksjonen ca. 50 % stilling.

Alna DPS har (pr. 1.april 2008) 81, 35 kliniske stillinger, herav 10 legespesialister og 11,65 psykologspesialister. Øvrig bemanning består av leger, psykologer, sykepleiere, sosionom, ergoterapeuter, aktivitør/miljøarbeidere, hjelpepleiere. Poliklinikkene har til sammen 25,6 fagstillinger og Rehabiliteringsenheten 15,5.

DPS-et mottok i 2007 1584 henvisninger. Det ble registrert 18428 refusjonsberettigede konsultasjoner (utenom ruspoliklinikken).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. april 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 26. august 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 16. september 2008.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17. september 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved de allmennpsykiatriske poliklinikkenhetene og Rehabiliteringsenheten har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Funn

 

Avvik 1:

Helseforetaket har på noen områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-2, 1. og 4. ledd og § 2-1, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Ved poliklinikkene holdes inntaksmøter én gang i uken. Det er ikke etablert et system som sikrer at helsepersonell/spesialist foretar en fortløpende, foreløpig vurdering av alle mottatte henvisninger etter hvert som de kommer inn for å avklare om de må vurderes raskt.

Vi gikk gjennom syv journaler med avslag på henvisning. Én av disse inneholdt to avslag på henvisninger. Begge gangene var det gitt råd til henviser om å henvise til annen spesialisthelsetjeneste (nevropsykologisk testing).

Helseforetaket har anskaffet et elektronisk kvalitetssystem (Synergi), som skal tas i bruk bl.a. til avviksmeldinger. Ved DPS-et benyttes det i noen grad papirbaserte avviksmeldinger, men det er ingen omforent forståelse av hva som er avvik og hva som skal meldes. Opplysninger om tilbakemelding etter avviksmeldinger er varierende.

Avvik 2:

Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2; journalforskriften § 8; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • DPS-et har ingen prosedyrer og/eller etablert praksis som sikrer at alle pasienter blir drøftet i teammøter med spesialist til stede, før diagnose blir satt og behandling planlagt. Ved ett av poliklinikktemaene har teamleder oversikt og etterspør, i de øvrige teamene er det opp til den enkelte behandler å sørge for at så skjer.
  • Det er ingen retningslinjer og/eller etablert praksis for at vurderingene i teammøtene journalføres.
  • Utførte tester og screeninger gjenfinnes ikke systematisk i journalene.
  • Det foreligger ikke prosedyrer og/eller etablert praksis for når farlighetsvurderinger skal gjøres, av hvem og hvordan de skal følges opp. Avdelingen har ikke sørget for at kompetansen på området er vurdert og eventuelt bygget opp.
  • Avdelingen har utarbeidet utkast til prosedyre for bruk av/ mal for behandlingsplan, men foreløpig er det ikke etablert praksis for å bruke behandlingsplan systematisk. Det er opp til den enkelte behandler å vurdere hva som skal nedfelles i forhold til plan for behandling og evaluering av behandling.
  • Avdelingen har ikke systemer eller rutiner som sikrer at alle pasienter jevnlig blir vurdert av og/eller drøftet med spesialist gjennom behandlingsforløpet.
  • Under intervju framkom det at medikamenter til pasienter kan bli forskrevet uten at legen har sett og vurdert pasienten selv. Avdelingen har ikke prosedyrer/eller etablert praksis for når dette eventuelt skal kunne skje.
  • I tre av 15 journaler forekom det at pasienten hadde vært til konsultasjon uten at det var skrevet journalnotat.
  • Pasienterfaringer brukes ikke systematisk i forbedringsarbeidet.
  • Foretaket har ikke sørget for at ledelsen i tilstrekkelig grad registrerer og etterspør data som kan bidra til å avdekke brudd på helselovgivningen. Det kan f. eks være data om hvor stor andel av pasientene som går gjennom et behandlingsforløp uten å bli vurdert av spesialist og hva slags rutiner som finnes for dette.
  • Helseforetaket har anskaffet et elektronisk kvalitetssystem (Synergi), som skal tas i bruk bl.a. til avviksmeldinger. Ved DPS-et benyttes det i noen grad papirbaserte avviksmeldinger, men det er ingen omforent forståelse av hva som er avvik og hva som skal meldes. Opplysninger om tilbakemelding etter avviksmeldinger er varierende.
  • Risikovurderinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen gjennomføres ikke systematisk i avdelingen og begrepet er lite kjent blant de ansatte i avdelingen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Oppgaver og ansvar i forbindelse med vurdering av henvisninger, utredning, behandling og oppfølging av pasienter er klart fordelt
  • Akutteamet sikrer rask tilgjengelighet til tjenester
  • Henvisninger blir vurdert av spesialist innen 30 dager fra innkomstdato
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten blir avklart. Det blir videre avklart om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, og det blir i så fall fastsatt en frist for når helsehjelpen skal iverksettes
  • Henvisende instans og pasient får tilbakemelding om utfallet av vurderingen av henvisningen
  • Resultatet av vurderingen av henvisningene journalføres, men, spesielt ved avslag, er opplysningene i journalen sparsomme
  • Ved gjennomgang av journaler går det fram at de fleste systematisk bruker mal for innkomstjournal. Malen synes imidlertid å være litt lite utfyllende.
  • Ved gjennomgang av journaler synes den kliniske utredningen av de aktuelle pasientene å være tilfredsstillende ivaretatt.
  • Det foreligger ikke egen prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko, men Helsedirektoratets veileder er introdusert i avdelingen. Det går fram av høringsutkast til utredningsprosedyrer at suicidalitetsvurdering skal gjøres. Det er opplyst at dette gjøres av lege eller psykolog.
  • TPA-psykologene har fastlagt prosedyre for sitt arbeid, og hvilke utredninger og tilbud som de skal gi. De har samarbeid med TIS-Sør/Øst (Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

 

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for på den måten å sørge for forsvarlig drift.

Etter vår vurdering har helseforetaket etablert et internkontrollsystem som kan bidra til å legge til rette for forsvarlig drift. Det er løpende faste møter mellom lederne på de forskjellige nivåene. Adm.direktør gir hver måned statusrapport til styret for helseforetaket, gjennom bruk av fastsatte ”målekort”. Disse gås gjennom i ledermøtet i forkant av styremøtet. Ved behov, holdes egne møter. Klinikk psykisk helse har utarbeidet virksomhetsplan for 2008, med egen plan for Alna DPS. Klinikksjef har utarbeidet driftsavtale med sine avdelingssjefer. Disse følges opp i faste møter med de respektive avdelingslederne. Klinikken foretok en gjennomgang av målgrupper og faglige funksjoner for alle avdelinger, inkludert Alna DPS i 2006 og 2007.

Ved hjelp av internkontrollsystemet må foretakets ledelse skaffe seg informasjon om hva som faktisk foregår i de ytterste leddene av organisasjonen der helsetjenestene leveres. Dette må inngå som en del av dokumentasjonsgrunnlaget når tiltak skal besluttes. På noen områder fant vi svikt i informasjonsinnhentingen:

Risikovurderinger knyttet til risiko for brudd på helselovgivningen gjennomføres ikke systematisk i avdelingen og begrepet var i liten grad kjent blant de ansatte. Dermed får helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad benyttet seg av arbeidstakernes kunnskap og erfaringer om hvor det er risiko for svikt.

Selv om avviksmeldinger brukes aktivt på ledelsesnivå i foretaket som et ledd i styringen av virksomheten, er bruken lite utbredt ute i avdelingen der tjenestene ytes. Det elektroniske kvalitetssystemet Synergi, som helseforetaket har kjøpt inn, er ikke tatt i bruk enda, og ved Alna DPS benyttes det i noen grad papirbaserte avviksmeldinger. Det er imidlertid ingen omforent forståelse av hva som er avvik og hva som skal meldes. Opplysninger om tilbakemelding etter avviksmeldinger er varierende. Avvikshåndteringssystemet brukes dermed i liten grad på avdelingsnivå, og svikt i etablerte rutiner kan derfor forbli uoppdaget og kommer ikke inn i det systemet for forbedringer som er etablert og fungerer lenger opp i organisasjonen.

Ansvaret for å avdekke svikt er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Det betyr at ledelsen må skaffe seg kunnskap om hvordan tilstanden er på sentrale områder av driften, f. eks hva slags rutiner som finnes for å sikre forsvarlig oppfølging av spesialist og i hvor stor grad man ikke lykkes i å følge egen rutine og egne mål.

Pasienters og pårørendes erfaringer med tjenestene er nyttige som grunnlag for forbedringstiltak. Bruk av disse erfaringene er en obligatorisk del av et internkontrollsystem jf internkontrollforskriften § 4 e). Ved Alna DPS gjøres ikke dette systematisk.

Dette betyr at selv om man som nevnt på mange områder har et fungerende internkontrollsystem, er det en del mangler når det gjelder å skaffe seg god nok informasjon fra organisasjonens ytterste ledd.

Det foreligger en del skriftlige prosedyrer og utkast/høringsutkast til prosedyrer, som skal sikre en enhetlig og forsvarlig vurdering av henvisninger, samt utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Flere av prosedyrene er angitt å være gjeldende for enten Sinsen DPS eller Furuset DPS, og er ikke oppdatert i forhold til dagens struktur. Noen prosedyrer er utarbeidet av og i bruk ved den ene poliklinikkenheten. Prosedyrene på avdelingsnivå er i svært liten grad utformet og godkjent i henhold til helseforetakets egen retningslinjer for dokumentstyring. Dette kan bidra til å skape tvil om hva som er gjeldende praksis ved DPS’et og hvem som har ansvar for hva. Det kan dermed representere en risiko for svikt i pasientbehandlingen

7. Regelverk

 

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

8. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Sjekkliste for internkontroll
  • Mandat for kvalitetsråd i klinikker og divisjoner, utgave 2.00 gjeldende fra 1.9.2006
  • Utkast til funksjonsbeskrivelse for lokalt kvalitetsråd Alna DPS, datert 23. oktober 2006
  • Virksomhetsplan 2008 Alna DPS, versjon 29. januar 2008
  • Organisasjonskart Aker universitetssykehus HF pr. februar 2008
  • Organisasjonskart Klinikk psykisk helse godkjent 21. november 2007
  • Organisasjonskart Alna DPS pr. 1. juni 2008
  • Driftsavtale 2008 mellom Klinikkleder og Avdelingsleder Alna DPS
  • Målgrupper og faglige funksjoner ved Klinikk for psykisk helse, Aker universitetssykehus, en gjennomgang av målgrupper og faglige funksjoner ved Klinikk for psykisk helse 2007, s. 23 – 27, datert november 2007
  • Målgrupper, faglige funksjoner og prioriteringer i Klinikk for psykisk helse, Aker universitetssykehus HF, Klinikksjefens beslutningsnotat, datert desember 2007
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder
  • Funksjonsbeskrivelse for enhetsleder i kontorenheten, Alna DPS
  • Funksjonsbeskrivelse for enhetslederstillingen i døgnenheten, Alna DPS
  • Funksjonsbeskrivelse for enhetslederstillinger i kliniske enheter i Alna DPS
  • Funksjonsbeskrivelse sektorkoordinator
  • Alna DPS: Funksjon som psykologfaglig rådgiver, utlysningsnotat datert 4. oktober 2007
  • Funksjonsbeskrivelse for stillingen som medisinsk faglig rådgiver ved DPS i klinikk for psykisk helse, Aker universitetssykehus HF, notat til klinikksjef datert 15. mars 2007
  • Oversikt over ansatte ved Alna DPS pr. 1. juni 2008
  • Stillingsoversikt kliniske stillinger Alna DPS pr. 1. april 2008
  • Sjekkliste ved mottak av nyansatte, Alna DPS Sinsenveien, datert 16. januar 2006
  • Minimumskrav for behandlere ved Alna DPS – registrering i DIPS, datert 14. mai 2008
  • Rutiner i DIPS for Alna Ambulerende Akutteam, datert 8. mai 2008
  • Informasjon for nyansatte i Klinikk for psykisk helse, fra intranettet Akerportalen med program for introduksjonsdag for nyansatte høsten 2008
  • Lokal samarbeidsavtale psykisk helse Aker universitetssykehus HF og bydel Alna og bydel Bjerke, gjeldende fra 1. januar 2008
  • Samarbeidsprosjekt mellom bydelene Alna og Bjerke og Aker universitetssykehus for psykisk helsearbeid, brev datert 6. juli 2006 fra Bydel Bjerke til Oslo kommune, Helse og velferdsetaten, undertegnet av klinikksjef Ellen Hagemo og bydelsdirektørene i bydelene Alna og Bjerke
  • Høringsutkast til utredningsprosedyrer Alna DPS vår 2008
  • Høringsutkast – Å sette diagnoser (udatert)
  • Tester i bruk ved Gruppeenheten (udatert)
  • Mål og retningslinjer for poliklinikkens utredningsmøte, datert 27. april 2007
  • Henvisning, registrering av eksterne henvisninger – rutiner for merkantil enhet ved Alna DPS, datert 6. mai 2008
  • Inntaksmøte ved Alna DPS Sinsenveien (udatert)
  • Instruks for inntaksteamet ved Furuset DPS (udatert)
  • Inntaksmøte Ruspoliklinikken - rutiner for merkantil enhet ved Alna DPS, datert
    15. mai 2008
  • Inntaksmøte - rutiner for merkantil enhet ved Alna DPS, datert 8. mai 2008
  • Retningslinjer ved inntak, godkjent 4. april 2008
  • Retningslinjer for oppstart av samtaleterapi, datert juni 2007
  • Retningslinjer for fordypningsmøte, datert 1. september 2002
  • Retningslinjer for koordinering av stabiliseringsgruppe og individualterapi (udatert)
  • Vedrørende behandlingstilbud ved Alna DPS, standardbrev ved fristbrudd
  • Høringsutkast behandlingsplan alna dps våren 2008
  • Hente opp og fylle ut Telefaks A-skjema – PS
  • Sjekke IP (Individuell plan), om den er utredet på pasienten - prosedyre ved bruk av DIPS
  • Skrive og godkjenne innkomstjournal - prosedyre ved bruk av DIPS
  • Skrive og godkjenn: Overføring skrives ikke – PS - prosedyre ved bruk av DIPS
  • Rutine for Individuell plan, informasjon om bruk av maler
  • Fastlegers vurdering av kvaliteten ved distriktspsykiatriske sentra i 2006 Institusjonsresultater, for Alna DPS. Kunnskapssenterets undersøkelse
  • Tilbakemelding fra beboere /pasienter som har hatt opphold ved Døgnenheten, fra undersøkelse foretatt 1. halvår 2007
  • Oversikt over antall pasienter på tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold pr.
    11. juni 2008 (14)
  • Prosedyre for avviksbehandling, korrigerende og forebyggende tiltak, fellesdokumentasjon nivå 1, gjeldende fra 2. april 2008
  • Forbedrings- og avviksskjema, felles skjema på foretaksnivå, gjeldende fra 28. mai 2008
  • Håndtering og tiltak ved vold og trusler(utdrag/kortversjon), Alna DPS (udatert)
  • Tilbakemelding i stikkordsform som forberedelse til tilsynsbesøk i september, notat fra avdelingsleder Reidar Weihe datert 9. juni 2008-09-15

Dokumentasjon som ble mottatt etter formøtet:

  • Alna DPS, historikk
  • Mandat for kvalitetsutvalget, fellesdokumentasjon nivå 1, gjeldende fra 21. mai 2007

Dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket:

  • Mål, verdier og oppgaver – instruks, beskrivelse av virksomheten, gjeldende fra 13. juli 2005
  • Virksomhetsplan 2008 Klinikk for psykisk helse
  • Virksomhetsbeskrivelse for TPA(Tidlig psykoseteam i Alna) ved Alna DPS – f.o.m. høsten 2007
  • Medisinskfaglige føringer for AAT (Alna Akutteam)
  • Styringsparametre – akkumulerte tall for perioden januar – august 2008, inkl data for ledelsens gjennomgang
  • Statistikk for forbedrings- og avviksbehandling i 2008, foretaket
  • Statistikk for forbedrings- og avviksbehandling i 2008, Klinikk for psykisk helse
  • Sjekkliste for internkontroll – vedlagt Klinikker og avdelingers etterlevelse av internkontrollkrav 2007 (oversikt)
  • Prosedyre for intern revisjon, – fellesdokumentasjon nivå 1, utgave 6.0, gjeldende fra 4. februar 2008
  • Plan for interne revisjoner – Aker universitetssykehus HF 2008
  • Systematiske tiltak for styring av helsetjenester (internkontroll) – prosedyre fellesdokumentasjon nivå 1, utgave 1.00 (udatert)
  • Oversikt over meldeplikter for avvikshendelser – fellesdokumentasjon nivå 1, gjeldende fra 15.desember 2006
  • Prosedyre for behandling av klager – fellesdokumentasjon nivå 1, gjeldende fra 1.juni 2007
  • Risikovurdering – et verktøy – veiledning, fellesdokumentasjon nivå 1, utgave 4, gjeldende fra 5. september 2008
  • Dokumentstyring – retningslinje, fellesdokumentasjon nivå 1, utgave 4.05, gjeldende fra 20. januar 2006
  • Utskrift av intranettside Akerportalen – oversikt ”Sykehusets dokumenter og håndbøker”
  • Mandat for kvalitetsutvalget – instruks, fellesdokumentasjon nivå 1, utgave 5.01, gjeldende fra 21. mai 2007
  • Samleark for klinikkens klage- og erstatningsprotokoller 2008 – rapport pr. 5.september 2008 pr klinikk
  • Retningslinje for pasientansvar - fellesdokumentasjon nivå 1, utgave 1.02, gjeldende fra 13. mars 2002
  • Gjeldende brevmaler – for svar på henvisning

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • 44 journaler, herav
    - 20 (omfattet i alt 23 henvisninger) der håndtering av henvisninger ble vurdert, herav var 7 avslag
    - 24 der utredning, behandling og avslutning av behandling av pasienter, med henholdsvis alvorlig depresjon og med schizofreni eller annen alvorlig
    psykoselidelse ble vurdert
  • Maler og eksempler på brev/informasjonsskriv til pasienter og henvisende instans i forbindelse med henvisninger.
  • Demonstrasjon av dataark (Excel) som ble brukt til registrering og videreformidling av meldte avvik.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 11. april 2008
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Klinikk psykisk helse/Alna DPS datert 16. juni 2008
  • Brev med program for dagene datert 2. september 2008
  • For øvrig har det vært e-postkorrespondanse mellom kontaktpersonene

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hulda Gunnlaugsdottir

adm.dir.

x

x

x

Ellen Hagemo

klinikksjef

x

x

x

Reidar Weihe

avdelingsleder

x

x

x

Roar Prydz Christensen

spesialrådgiver

x

 

x

Marianne Steen

med.faglig rådgiver/ psykiater

x

x

x

Thor Børre Sangesland

avdelingsleder

x

 

x

Carina Klose

spesialsykepleier

x

x

x

Irma Helgesen

klinisk sosionom

x

x

 

Geir Øystein Haugen

enhetsleder/
psykologspesialist

x

x

 

Aina Friis-Johansen

enhetsleder/
psykologspesialist

x

x

x

Thor Hangaard

konst. overlege

x

x

x

Tale Scharning

psykolog

x

x

 

Raman Sharma

ass.lege

x

x

x

Hanne-Tone Haugan

avd.sykepleier

x

x

x

Ingunn Aanderaa Opsahl

enhetsleder/ psykologspesialist

x

 

x

Margrethe Galåen

enhetsleder merkantil

x

 

x

Vegard Johannessen

overlege

x

x

 


Fra tilsynsmyndigheten deltok:

  • Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland
  • Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
  • Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen, klinikk for sikkerhetspsykiatri
  • Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
  • Rådgiver Nina Cecilie Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (observatør)
  • Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus