Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

 

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Ullevål universitetssykehus HF, Søndre Oslo DPS. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Poliklinikken og Rehabiliteringsenheten ved Holmlia. Tilsynsbesøket fant sted 14. og 15. oktober 2008.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Statens helsetilsyn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Det ble ikke avdekket avvik fra helselovgivningen under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 11. november 2008

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 

Godkjent i papirform uten underskrift

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF, Søndre Oslo DPS i perioden 4. juni 2008 - 11. november 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved en systemrevisjon kan være:

  • Avvik, som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Søndre Oslo DPS er ett av to DPS innen Psykiatrisk divisjon ved Ullevål universitetssykehus HF.

Holmlia DPS og Ryen DPS ble slått sammen til Søndre Oslo DPS i 2004. DPS-et er fortsatt lokalisert på to geografiske steder, Holmlia og Ryen, men det arbeides med å få ett felles hus.

Søndre Oslo DPS tilbyr spesialisthelsetjenester for bydelene Nordstrand, Søndre Nordstrand og Østensjø, med til sammen 123.000 innbyggere. Tilbudet består av poliklinisk utredning og behandling, individuelt og i gruppe, rehabilitering, døgnbehandling og ambulant akuttbehandling.

På Holmlia finnes poliklinikk, rehabiliteringsenhet med TIPS-team (”tidlig intervensjon ved psykoser”), seksjon for døgnbehandling og akuttenhet. På Ryen finnes poliklinikk, rehabiliteringsenhet, ruspoliklinikk og gruppeenhet.

For poliklinisk behandling og rehabilitering er opptaksområdet delt i to. Enhetene på Ryen dekker halve Nordstrand og Østensjø, enhetene på Homlia dekker resten av Nordstrand og Søndre Nordstrand. De øvrige enhetene dekker hele opptaksområdet.

TIPS-teamet har samarbeid med Avdeling for førstegangspsykoser, Psykiatrisk divisjon, Ullevål universitetssykehus HF. Pasienter som anses egnet, og som ønsker det, utredes i TOP-prosjektet (”tematisk områdepsykose”), et forskningsprosjekt knyttet til Forsknings- og utdanningsavdelingen ved helseforetaket.

Akuttenheten har vært i drift med øyeblikkelig hjelpfunksjon siden september 2006. Enheten tilbyr i tillegg oppfølging i inntil 3 uker for pasienter i en akutt psykisk krise. Enheten tilbyr også kontrolltimer til personer som skrives ut fra divisjonens akuttavdeling og som trenger tilknytning til DPS. Enheten disponerer fire krisesenger. Åpningstiden er kl. 8.00 – 21.00 på hverdager, og kl. 8.00 – 15.30 lørdag og søndag. 1 overlegestilling har vært besatt i perioder, men er pt. vakant. Stillingen er utlyst. Begge poliklinikkene har lege i bakvakt som kan kontaktes ved behov. Når enheten har behov for lege og ikke har tilgang på dette fra poliklinikkene, brukes Psykiatrisk legevakt i Oslo.

Søndre Oslo DPS er godkjent for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Avdelingssjef er direkte underlagt divisjonsdirektør, og har totalansvar for driften ved DPS-et. Det er ansatt avdelingsoverlege og sjefpsykolog i stabsfunksjon. Hver enhet har sin enhetsleder, underlagt avdelingsleder.

Søndre Oslo DPS har i 2008 totalt 130,6 årsverk. Poliklinikkene har 37,3 ansatte, fordelt på merkantilt personale, leger, psykologer, sykepleiere og sosionomer. Rehabiliteringsenhetene har 21,1 ansatte, fordelt på merkantilt personale, lege, psykolog, sykepleiere, sosionomer og ergoterapeuter.

DPS-et hadde i 2007 19.286 polikliniske konsultasjoner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juni 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 18. september 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 14. oktober 2008.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. oktober 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved poliklinikkenheten og rehabiliteringsenheten ved Holmlia, har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik fra helselovgivningen under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

7. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Søndre Oslo DPS
  • Årsrapport Søndre Oslo DPS 2007
  • Visjon og virksomhetsidé
  • Driftsavtale 2008 mellom Søndre Oslo DPS og Divisjonsdirektør
  • Strategisk plan Søndre Oslo DPS 2008 – 2010
  • Målgruppebeskrivelser
  • Avdelingsråd
  • Styringsdialogmøter med enhetsledere/seksjonsleder – 2008
  • Møtevirksomhet Søndre Oslo DPS 2008
  • Navneliste alle ansatte
  • Retningslinje Kvalitetspolitikk og - system på UUS, virksomhetsomfattende, gyldig fra 8. juli 2008
  • Retningslinje Pasientmedvirkning og informasjon, virksomhetsomfattende, versjon 2, gyldig fra 1. oktober 2007
  • Retningslinje Utviklingssamtale,, virksomhetsomfattende, versjon 2, gyldig fra
    17. januar 2008
  • Instruks Ventelistehåndtering, virksomhetsomfattende, gyldig fra 28. mars 2007
  • Instruks Pasientjournal – føring, tilgang, behandling, pasientens innsynsrett, forskning og oppbevaring, virksomhetsomfattende, 7. versjon gyldig fra 31. juli 2008
  • Instruks Pasientjournalen. Tilgang til journalen, tilgangsmatrise og aktualiseringsrett, virksomhetsomfattende, versjon 6, gyldig fra 3. januar 2008
  • Prosedyre Avviksbehandling – bruk av Synergi, virksomhetsomfattende, versjon 3, gyldig fra 25. februar 2008
  • Prosedyre Utarbeiding av stillingsbeskrivelser, virksomhetsomfattende, versjon 2, gyldig fra 9. april 2008
  • Prosedyre Medarbeiderundersøkelsen, virksomhetsomfattende, gyldig fra 27. juni 2007
  • Retningslinje Revisjoner, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 8. april 2008
  • Retningslinje Utredning og behandling av pasienter med depresjon henvist til DPS, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 17. juni 2008
  • Retningslinje EPJ med KPO-modellen som struktur - ansvar og dokumentasjon for sykepleie-/miljøtjenesten, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 23. april 2008
  • Retningslinje Familiesamarbeid Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 31. mars 2008
  • Retningslinje Lærings- og mestringsforum, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 30. august 2007
  • Retningslinje Undervisning og fagutvikling, Psykiatrisk divisjon, versjon 2, gyldig fra 17. april 2008
  • Prosedyre Internkontroll, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 7. juli 2008
  • Prosedyre Akutte innleggelser, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 19. februar 2008
  • Prosedyre Henvisningspraksis til DPS poliklinisk oppfølging fra døgnbehandling, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 24. juni 2008
  • Prosedyre Voldsrisikovurdering ved innleggelse og utskrivning – minstestandard, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 14. mai 2008
  • Prosedyre EPJ – ansvarsfordeling og dokumentasjonspraksis, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra 9. juni 2008
  • Prosedyre Selvmord – oppfølging av etterlatte, Psykiatrisk divisjon, gyldig fra
    26. februar 2008
  • Prosedyre Selvmord og alvorlige selvmordsforsøk – melderutiner Psykiatrisk divisjon, versjon 6, gyldig fra 26. februar 2008
  • Prosedyre Klagesaksbehandling, Psykiatrisk divisjon, versjon 3, gyldig fra 4. juli 2008
  • Prosedyre Autorisasjon, Psykiatrisk divisjon, versjon 1, gyldig fra 12. februar 2008
  • Prosedyre Nyansatte - introduksjon, Psykiatrisk divisjon, versjon 2, gyldig fra 8. april 2008
  • Prosedyre Selvmordsrisikovurdering - opplæring, Psykiatrisk divisjon, versjon 6, gyldig fra 26. februar 2008
  • Stillingsbeskrivelse Avdelingssjef, Psykiatrisk divisjon – under revisjon
  • Informasjon Risikovurdering, Psykiatrisk divisjon, versjon 1, gyldig fra 18. februar 2008
  • Informasjon Koordineringsnettverk – pasientforløp av utskrivningsklare pasienter til 1. linjen, Psykiatrisk divisjon, versjon 1, gyldig fra 8. april 2008
  • Informasjon Samarbeidspartnere til divisjonen, Psykiatrisk divisjon, versjon 1, gyldig fra 25. februar 2008
  • Instruks Råd – Kvalitetsråd, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 20. juni 2008
  • Instruks Råd – Brukerråd, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 20. juni 2008
  • Instruks Råd – Fagråd, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 20. juni 2008
  • Prosedyre Akutthjelp, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 14. august 2008
  • Prosedyre TIPS Behandlingstilbud til pasienter i TIPS-teamet, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 13. august 2008
  • Prosedyre Utskrivning, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 12. august 2008
  • Prosedyre Samarbeid Søndre Oslo DPS / BUP Oslo Syd – om barn av psykisk syke og/eller rusmiddelavhengige foreldre, Søndre Oslo DPS, gyldig fra 15. november 2007
  • Prosedyre Nyansatte - mottak, Søndre Oslo DPS, versjon 2, gyldig fra 3. juli 2008
  • Retningslinje Utredning og behandling av pasienter med førstegangspsykoser ved Søndre Oslo DPS, gyldig fra 12. august 2008
  • Informasjon Samarbeid – Kompetanse helsetjenesten bydelene, Søndre Oslo DPS, versjon 0, gyldig fra 4. juli 2008
  • Informasjon Mandat – arbeidsgruppe for pasienter med minoritetsbakgrunn og psykisk lidelse – PMP, gyldig fra 4. juli 2008
  • Systematiske lærings- og mestringstilbud til pasienter og pårørende Søndre Oslo DPS – oversikt
  • Pasientundersøkelsen – informasjon, Power Point-presentasjon
  • Avtale om retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid mellom Ullevål universitetssykehus HF, Aker universitetssykehus HF, Akershus Universitetssykehus HF, Lovisenberg Diakonale sykehus AS og Diakonhjemmet Sykehus AS (heretter kalt sykehusene) og Oslo kommune, datert 7. september 2004
  • Avtale mellom Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk divisjon og Bydel Nordstrand – Retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid, datert 25. februar 2005
  • Avtale mellom Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk divisjon og Bydel Søndre Nordstrand – Retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid, datert
    25. februar 2005
  • Avtale mellom Ullevål universitetssykehus, Psykiatrisk divisjon og Bydel Østensjø – Retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid, datert 25. februar 2005
  • Organisasjonskart – Samarbeidsprosjektet i psykiatri mellom 1. og 2. linjetjenesten -
    Oslo kommune v/ bydelene Østensjø, Nordstrand og Søndre Nordstrand og UUS, Psykiatrisk divisjon v/ Allmennpsykiatrisk avdeling, Avdeling for akuttpsykiatri og Søndre Oslo DPS
  • Samarbeidsprosjektet i psykiatri – mandat fram til 31.12.-08

Dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket:

  • Stillingsbeskrivelse Avdelingssjef, Psykiatrisk Divisjon, gyldig fra 15. september 2008
  • Stillingsbeskrivelser Søndre Oslo DPS for:
    - Spesialsykepleier/psykiatrisk sykepleier, gyldig fra 12. juni 2008
    - Ledende spes.sykepleier, gyldig fra 8. oktober 2008
    - Sykepleier/vernepleier, versjon 1, gyldig fra 3. juli 2008
    - Spesialergoterapeut, versjon 1, gyldig fra 20. juni 2008
    - Ergoterapeut, versjon 1, gyldig fra 20. juni 2008
    - Spesialfysioterapeut, gyldig fra 12. juni 2008
    - Avdelingsoverlege, gyldig fra 13. oktober 2008
    - Seksjonsoverlege, gyldig fra 9. september 2008
    - Overlege, gyldig fra 9. september 2008
    - Lege i spesialisering, gyldig fra 9. september 2008
    - Psykologspesialist, versjon 1, gyldig fra 2. juli 2008
    - Psykolog, versjon 1, gyldig fra 2. juli 2008
    - Sosionom, gyldig fra 24. september 2008
    - Hjelpepleier m/ videreutd. i psyk. helsearbeid, versjon 1, gyldig fra 3. juli 2008
    - Hjelpepleier, versjon 1, gyldig fra 3. juli 2008
    - Miljøterapeut med videreutdanning i psykisk helsearbeid, gyldig fra 12. juni 2008
    - Enhetsleder, gyldig fra 3. juli 2008
    - Seksjonsleder, gyldig fra 3. juli 2008
    - Prosjektleder, gyldig fra 25. april 2008
    - Førstesekretær, gyldig fra 25. juni 2008
    - Sekretær, gyldig fra 25. juni 2008
    - Administrasjonskonsulent, versjon 1, gyldig fra 3. juli 2008
    - Funksjonsbeskrivelse fagrådgiver, gyldig fra 30. august 2008
  • Avtale mellom Ullevål universitetssykehus Psykiatrisk divisjon og bydelene Østensjø, Nordstrand og Søndre Nordstrand, Retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid, utkast til revidert utgave, 15. september 2008
  • Utkast til prosedyre Poliklinisk utredning og behandling av nyhenviste pasienter
  • Behandlingsprogram til pasienter i TIPS- teamet Sjekkliste
  • Sjekkliste ”Ny søknad”
  • Brevmaler
    - feilsendte henvisninger/videresendinger
    - svar på henvisning ved inntak av rettighetspasient, brev til pasient og henviser
    - svar på henvisning ved inntak av pasient uten rett til nødvendig helsehjelp, brev til pasient og henviser
    - svar på henvisning, avslags - brev til pasient og henviser
  • Div. maler for journalnotater - inntaksvurderinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 40 journaler og 19 henvisninger, fordelt på poliklinikkene og rehabiliteringsenhetene ved Ryen og Holmlia.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 4. juni 2008
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Søndre Oslo DPS i e-poster 14. august 2008
  • Brev av 14. august 2008 vedlagt ”Årsrapport Søndre Oslo DPS 2007”
  • Brev med program for dagene datert 29. september 2008
  • For øvrig har det vært e-postkorrespondanse

8. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eva Bjørstad

Kvalitetsdirektør (for adm.dir. Tove Strand)

x

 

x

Øystein Mæland

Divisjonsdirektør

x

x

x

Gunvor Orderud

Avdelingssjef

x

x

x

Ewa Ness

Fagsjef

x

 

x

Vigdis J. Rehn

Prosjektleder

x

 

x

Astrid Eide

Psyk. sykepleier

x

 

x

Cathrine Lima

Psykologspesialist

x

x

x

AnnKristin Sæterhagen

Psyk.sykepleier /

teamleder

x

x

x

Torill Gjerpe Hansen

Led.spes.sykepleier /

teamleder

x

x

x

Hildegunn Nesjan

Psyk. sykepleier

x

x

x

Kari Langholm

Psyk. sykepleier

x

 

x

Annikken Eid

Konst. avd.overlege

x

x

x

Britt Bøen

Psyk. sykepleier

x

 

x

Kari Vangen

Enhetsleder

x

x

x

Lisbeth Møller-Solheim

Psykolog/ teamleder

x

x

x

Fatima Fellah

1. sekretær

x

x

x

Marianne Sunde

1. sekretær

x

 

x

Negar Seyfried

Konst. overlege

x

x

x

Sidsel Horn Nørgaard

Enhetsleder

x

x

x

Toril Mjøen Eikrem

Sjefpsykolog

x

x

x

Elisabeth B. Engen

Adm. konsulent

x

 

x

Karin Bekkestad

Adm. konsulent

x

 

x

Jan-Olav Olafsen

Lege

x

x

x

Ann-Kristin Takle

Psykologspesialist

x

x

 

Herdis Thoen

Sosionom

x

x

x

Hanne Eeg- Henriksen

Juridisk rådgiver

x

 

x

Heidrun Therese Sørbø

Psyk. sykepleier

   

x

Jorund Sjøberg

Enhetsleder

x

 

x

Eli Magnusson

Enhetsleder

x

 

x

Hilde Ruud

Psyk. sykepleier

x

 

x

Gro Nordtvedt

Sekretær

   

x

Maine G. Fjeld

Sekretær

   

x

Kine Hoel Lunde

Psyk. sykepleier

   

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykologspesialist Brit Wallin Backman, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF
Psykiater Magne Tauler, Sørlandet sykehus HF, Solvang DPS
Seniorrådgiver Magnar Kleppe, Helsetilsynet
Rådgiver Nina Cecilie Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Stine K. Tønsaker, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (observatør)
Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (leder)