Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 24. oktober 2008 -04. februar 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Hovseterhjemmet.

Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet 2 avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke gjennom sin internkontroll sikret at pasientene får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avvik 2:

Sykehjemmet sikrer ikke gjennom sin internkontroll at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert

Tilsynet bemerker ellers at det i forbindelse med skifte av utfører kan være risiko for svikt i tjenesten før ny utførers kvalitetssystem er implementert

Dato: 04.02.2009

Heidi Fugli
revisjonsleder
Nina Sørensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hovseterhjemmet i perioden 24.10.2008 – 04.02.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hovseterhjemmet ble åpnet i 1978. Det ligger i bydel Vestre Aker. Sykehjemmet har i alle år tilhørt Oslo kommune, men ble konkurranseutsatt den 1. august 2000. Carema omsorg hadde driften frem til 30. september 2008. Den 1. oktober 2008 overtok Attendo Care driften av sykehjemmet, med en kontrakt på 3 år.

Sykehjemmet har 185 plasser fordelt på 6 avdelinger, herunder 1 avdeling med 24 plasser for aldersdemente, 1 avdeling med 33 korttids- og rehabiliteringsplasser og 4 avdelinger med 128 somatiske plasser. Det er samlet sett elleve dobbeltrom ved sykehjemmet.

Attendo Care har i oppstartfasen som ny drifter valgt å videreføre opprinnelig drift, men de har startet planlegging i forhold til omorganisering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.10.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 01.12.2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.12.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasienten er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke gjennom sin internkontroll sikret at pasientene får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4 andre ledd, bokstav a, c, f, g og h.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er en stor andel ansatte uten helsefaglig utdanning
  • Det er en stor andel ansatte med fremmedspråklig bakgrunn og flere av intervjuobjektene viste utilstrekkelig språkforståelse under intervjuene. Dette kan føre til kommunikasjonsproblemer mellom helsepersonell og beboere, samt svikt ved overføring av informasjon mellom helsepersonell
  • Bemanningen på natt med 1 hjelpepleier per avdeling med ansvar for 32 beboere og 2 sykepleiere med ansvar for 185 beboere, er svært sårbar ved samtidighetskonflikter dersom akutte hendelser oppstår på natt
  • Det er ikke fremlagt retningslinjer for hvordan samtidighetskonflikter skal håndteres
  • Ansatte har ikke fått trening/opplæring i førstehjelp de siste årene
  • Det er ikke fremlagt rutine for hvordan sykepleiere på natt skal bistå hverandre
  • Hjelpepleieren tar kontakt med sykepleierne når akutte hendelser oppstår og sykepleierne kontakter eventuelt lege/legevakt. Disse rutinene er kjent, men det er få sykepleiere på kveld, natt og helg og derfor et sårbart område

Avvik 2:

Sykehjemmet sikrer ikke gjennom sin internkontroll at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Pasientjournalforskriften §§ 6 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Journalansvarlig person er ikke utpekt
  • Sykepleierdokumentasjonen innholdt svært lite av plan og tiltak for hva som burde gjennomføres av helsehjelp og resultatet av helsehjelpen som var blitt gitt
  • Deler av sykepleiedokumentasjonen var håndskrevet og gav et uoversiktlig blide av beboerens tilstand
  • Legedokumentasjonen var i flere tilfeller ikke datert
  • I de 9 gjennomgåtte pasientjournalene, er det ikke funnet noen kvalitetsplaner, jf. sykehjemmets egne rutiner om dokumentasjon
  • Tiltaksplanene var i liten grad aktive. Det fremgikk heller ikke om iverksatte tiltak var evaluert
  • Det er ikke forelagt retningslinjer for hvilke nødvendige opplyninger som skal dokumenteres
  • Noen av de gjennomgåtte pasientjournalene var ikke fortløpende og kronologisk ført
  • Deler av sykepleiedokumentasjonen inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand og i liten grad hvordan beboeren skulle følges opp etter en akutt hendelse
  • Det manglet samsvar mellom sykepleie- og legedokumentasjon ved beslutning om HLR- i en av pasientjournalene, det fremgikk heller ikke om det hadde vært foretatt ny vurdering av HLR- og begrunnelsen for dette. Beslutning om HLR- var ikke datert
  • Manglende kunnskap om journalforskriftens krav til journalens innhold

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har fremlagt et helhetlig kvalitetssystem. Kvalitetssystemet er ikke implementert. Under intervjuene fremkom liten grad av kjennskap til det nye systemets innhold.

Tilsynet bemerker at det i forbindelse med skifte av utfører kan være risiko for svikt i tjenesten før ny utførers kvalitetssystem er implementert

Sykehjemmet har også planer for et kvalitetsutvalg, men dette har ikke startet opp.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjon om sykehjemmet
    o Faktaopplysninger om Hovseterhjemmet
    o Foreløpig virksomhetsplan
  • Organisasjonskart
    o Oversendt Attendo Care AS regionsnivå, samt foreløpig organisasjonskart for Hovseterhjemmet
  • Delegasjonsreglement:
    o Oversendt Prosedyre 4.4 Attestasjon og anvisningsinstruksjon
    o Delegasjon og fullmakter
    o Fullmakt bestilling mottak medisiner
  • Oversikt over alle ansatte med tittel, stillingstørrelse og ansettelsesdato
    o Oversendt egen liste
  • Turnusplan
    o Oversendt for to aktuelle poster
  • Bemanningsplan
    o Oversendt plan for Attendos drift framover
  • Stillingsbeskrivelse for lederne, ansatte helsepersonell og leger
    o  Oversendt funksjonsbeskrivelser
  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten
    o Oversendt Virksomhetsplan (foreløpig) beskriver mål og plan
  • Virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen:
    o Oversendt: kvalitetsrutiner for avvik, rapport med kommentarer fra avvik mottatt i oktober, Internkontroll Attendo Care, infoskriv til alle ansatte om internkontroll og kvalitetesystem, prosedyre 11.2: Intern/ekstern revisjon, Mal egenkontroll 2007.
  • Årsmelding for virksomheten – etterspurt hos Carema (tidligere drifter)
  • Aktuelle prosedyrer/retningslinjer innenfor området tilsyn
    o Prosedyre 8.9.1 Nødvendig medisinsk behandling, rehabilitering, pleie og omsorg
    o Prosedyre 8.10.2 Prosedyre korttidsopphold
    o Prosedyre 8.10.1 Mottak av nye brukere/beboere
    o Prosedyre 8.10.23 Verdig avslutning på livet
    o Prosedyre 8.2.1 Legemiddelhåndtering
    o Beredskapsplan for krisesituasjon
    o Innholdsfortegnelse kvalitetssystem – 5 permer
    o Signaturliste for gjennomgang
  • Eventuelle samarbeidsavtaler med annen helsetjeneste – bes om at dette legges fram ved Tilsynet – forligger i papirformat
  • Prosedyrer for dokumentasjon
    o Beredskapsplan for Gerica
    o Prosedyre: 8.11.2 Føring av journal og arkivering
    o Prosedyre: 8.11.3 Skriftlig rapport
    o Prosedyre: 8.11.4 Muntlig rapport
    o Prosedyre: 8.11.5 Overføring av skriftlig informasjon vedr bruker
  • Opplæring kompetanseplan
    o Kvalitets- og kompetanseutvalg
    o Oversikt over utvalg
    o Foreløpig opplæring og kompetanseplan
    o Infohefte nyansatte
    o Opplæringsskjema
    o Fadderordning
    o Kompetansekartlegging – Informasjon til personalet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Fullstendig pasientjournal til 8 pasienter med vedtak om langtidsplass i sykehjem, som har vært innlagt i sykehus og vært akutt eller kritisk syke i 2007 eller inneværende år.
  • Utdrag av kontrakt med Oslo kommune
  • Internrevisjonsrapport fra Oslo kommune
  • Oppstartsanalyse fra Attendo Care
  • Sykehjemmets kvalitetssystem, 5 permer 

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 24.10.2008
  • Program for tilsynet datert 25.11.2008
  • Mottatt dokumentasjon på e-post datert 14.11., 24.11. og 25.11.2008

9. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marilla Malmquist

Hjelpepleier post 3

X

X

 

Ivana Vulic

Sykepleier post 3

X

X

 

Muno Khala

Pleieassistent post 3

X

X

 

Miroslavka Sukara

Hjelpepleier post 6

X

X

 

Bozena Wisniewska

Sykepleier post 6

X

X

 

Zahra Farkhak

Enhetsleder post 6

X

X

x

Line Ida K. Hagen

Daglig leder

X

X

X

Siri Christiansen

Enhetsleder post 1

x

 

X

Arne Harald Foss

Enhetsleder post 7

x

 

X

Anne Karen Bøe

Sykehjemslege

X

X

X

Hassan Khorami

Enhetsleder post 4

x

 

X

Hans van der Werff

Sykehjemslege

x

 

X

Ingrid Røhler Knudsen

Sykehjemsetaten

   

X

Eayta Halta

Enhetsleder post 2

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Erja Aleksandersen, lege/revisor
Nina Sørensen, jurist/revisor
Hanne Karen Landbø, jurist/revisor
Heidi Fugli, sykepleier/revisjonsleder