Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ved Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål - nevrologisk avdeling i perioden 4. november 2008 – 9. mars 2009.

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Det ble påvist ett avvik fra gitte myndighetskrav under tilsynet:

Oslo universitetssykehus HF, Ullevål - nevrologisk avdeling, sørger ikke for at meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ivaretas på en slik måte at lovens krav kan bli oppfylt.

Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Dato: 9.3.2009

Helge Worren
revisjonsleder
Torgunn Stensrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål - nevrologisk avdeling, i perioden 4. november 2008 – 9. mars 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor det området tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nevrologisk avdeling er underlagt Bevegelsesdivisjonen ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål.

Oslo universitetssykehus HF, Ullevål bruker Synergi som system for å melde avvik i tillegg til elektronisk skjema for meldinger i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. november 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 15. desember 2008 kl 8.30 – 9.00.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 18. desember 2008 kl 14.00 – 14.30.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Det ble avdekket følgende avvik:

Oslo universitetssykehus HF, Ullevål - nevrologisk avdeling, sørger ikke for at meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ivaretas på en slik måte at lovens krav kan bli oppfylt.

Dette er et avvik i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. internkontrollforskriften.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Opplæring og informasjon om meldeordningen etter § 3-3 er mangelfull/manglende
  • De ansatte savner tilbakemelding fra ledelsen på hva meldingene (inkl. synergimeldingene) fører til i læringsøyemed og forbedringsarbeid
  • Det er liten eller ingen kunnskap om § 3-3
  • Det er liten eller ingen kunnskap om internkontroll i forhold til overholdelse av § 3-3
  • Det er ukart hvem som skal melde etter § 3-3
  • Det er uklart hva som skal meldes etter § 3-3
  • Flere av de intervjuede ga uttrykk for underrapportering, spesielt av hendelser som kunne gi betydelig personskade
  • Ansvars- og oppgavefordeling knyttet til § 3-3 meldeordningen er uklar

6. Regelverk

 

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten.
  • Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
  • Rundskriv I-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Meldeplakaten
  • Prosedyre for behandling av klagesaker
  • Liste over ansatte ved nevrologisk avdeling (81)
  • Alle saker der Helsetilsynet var involvert i 2007 og 2008 (2 saker)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • En § 3-3 melding fra 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel av 4. november 2008
  • 2. gangs varsel av 6. november 2008
  • Mottatt etterspurt dokumentasjon 17. november 2008
  • Mottatt ytterligere dokumentasjon 21. november 2008
  • Program av 5. desember 2008
  • Foreløpig rapport i brev av 22. desember 2008

8. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Steinar Vilming

seksjonsoverlege

X

X

 

Sabrina Redel

ledende sykepleier

X

X

 

Caroline Arnesen

sykepleier

X

X

 

Finn Rasmussen

overlege

X

X

 

Kristin Gran Olsen

lege D

X

X

 

Eva Elisabeth Landaas

hjelpepleier

X

X

X

Linda Sveen Feldt

sykepleier

X

X

 

Gro Owren Nygaard

lege A

X

X

 

Ingrid Heuch

overlege

X

X

X

Elisabeth G. Celius

avdelingsoverlege

X

X

X

Kirsten Trogstad

kontorleder

X

 

X

Stein Øvre

div. direktør

X

   

Reidun Skodje

BD-adm.

X

 

X

Ann-Karine Kirkeby

BD-adm.

X

 

X

Tor-Arne Engebretsen

kvalitetsavd.

X

 

X

Øystein Helland

Rådgiver/kvalitetsavd.

   

X

Kari Årdal Bjercke

kvalitetsavd.

   

X

Bjørg A. Vartdal

sykepleier

   

X

Olav Røise

BD-adm.

   

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier, revisor
Sylvi Storaas, seniorrådgiver/jurist, revisor
Karoline Eggen, seniorrådgiver Statens helsetilsyn, observatør
Kirsti Riddervold, seniorrådgiver/sykepleier, observatør