Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

 

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet
 

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ved Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål – ortopedisk senter i perioden 4. november 2008 – 9. mars 2009.

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Det ble ikke påvist avvik, men det ble gitt en merknad under tilsynet:

Virksomheten har et forbedringspotensiale ved å sørge for at de ansatte har nødvendig kunnskap om hvem som skal melde og hva som skal meldes i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Dato: 9.3.2009

Helge Worren
revisjonsleder
Sylvi Storaas
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål -ortopedisk senter i perioden 4. november 2008 – 9. mars 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor det tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor det området tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ortopedisk Senter er underlagt Bevegelsesdivisjonen ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål. En del av virksomheten er lokalisert i Storgata 40.

Oslo universitetssykehus HF, Ullevål bruker Synergi som system for å melde avvik i tillegg til elektronisk skjema for meldinger i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. november 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 8. desember 2008 kl 8.30 – 9.00.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 9. desember 2008 kl 14.30 – 15.00.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet.

Det ble gitt følgende merknad:

Virksomheten har et forbedringspotensiale ved å sørge for at de ansatte har nødvendig kunnskap om hvem som skal melde og hva som skal meldes i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Det er uklart for flere av de intervjuede hva som skal meldes og hvem som skal melde i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Sykepleiere og leger får ulik opplæring og informasjon om § 3-3. Det synes som om opplæringen er mangelfull

Flere av de intervjuede ga uttrykk for underrapportering av § 3-3 hendelser, særlig om hendelser som kunne gitt betydelig personskade og som evt. ble korrigert

6. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten.
  • Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
  • Rundskriv I-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Meldeplakaten
  • Prosedyre for behandling av klagesaker
  • Liste over ansatte ved ortopedisk senter (317)
  • Alle saker der Helsetilsynet var involvert i 2007 og 2008 (11 saker)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Metodebok for Ortopedisk Senter ble ettersendt pr. post 11. desember 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel av 4. november 2008
  • 2. gangs varsel av 6. november 2008
  • Mottatt etterspurt dokumentasjon 17. november 2008
  • Mottatt ytterligere dokumentasjon 21. november 2008
  • Program av 28. november 2008
  • E-post fra Øvre med oversikt over aktuelle intervjukandidater, 4. desember 2008
  • Foreløpig rapport fra tilsyn

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sverre Løken

overlege

X

X

X

Stein Øvre

div.direktør

X

X

 

Ida Ellefsen

sykepleier

X

X

 

Jan Erik Madsen

seksjonsoverlege

X

X

X

Christer Mattsson

ledende sykepleier

X

X

X

Grethe Wilhelmsen

avdelingssykepleier

X

X

X

Vera B. Halvorsen

overlege

X

 

X

Lars Nordsletten

overlege

X

X

X

Liv Johanne Hildal

sykepleier

X

X

X

Stein Ivar Delsbek

avdelingssykepleier

X

X

X

Rune Tonning

oversykepleier

   

X

Anette Wikerøy

assistentlege

 

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Grethe Hoddevik, seniorrådgiver/lege, revisor
Sylvi Storaas, seniorrådgiver/jurist, revisor
Hans-Christian S. Platou, ass. fylkeslege Helsetilsynet I Buskerud, observatør
Karoline Eggen, seniorrådgiver Statens helsetilsyn, observatør