Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

 

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 10. september 2008 -18.03.2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Økern sykehjem. Tema for tilsynet var:

Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke

  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet ett avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke gjennom sin internkontroll at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert

Dato: 18.03.2009

Heidi Fugli
revisjonsleder
Nina Sørensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Økern sykehjem i perioden 10.09.2008 – 18.03.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Økern sykehjem er et kommunalt sykehjem med 57 plasser, og er et tilbud til personer med demens. Sykehjemmet består av to skjermede enheter for 12 beboere på hver enhet, en skjermet avdeling for 25 beboere og en forsterket skjermet enhet for åtte beboere.

Sykehjemmet har siden 2005 gjennomgått betydelige endringer i sin organisasjon. Hovedbygningen ved Økern sykehjem er vedtatt fraflyttet. Det pågår ombygging av sykehjemmets vestre sidefløy, denne er antatt ferdig for innflytting i mars/april 2009.

Sykehjemmet har et eget kvalitetssystem og et kvalitetsutvalg sammen med Lilleborg sykehjem, hvor avvik blir behandlet. Det blir sendt kopi av alle avvik til Sykehjemsetaten.

I forbindelse med Sykehjemsetatens bemanningsprosjekt med utjevning av bemanningen mellom de ulike sykehjemmene i Oslo kommune, vil Økern sykehjem få redusert bemanningsfaktoren ved de skjermede avdelingene fra 1,05 til 0,84. Dette innebærer en reduksjon av ca. 10 stillinger for sykehjemmet f.o.m. 1.1.2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.september 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt5. november 2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6. november 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasienten er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke gjennom sin internkontroll at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 6 og 8
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 3 litra c)

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremkom manglende kjennskap til hvem som er journalansvarlig person ved sykehjemmet
  • Det ble ikke fremlagt prosedyre for hvilke observasjoner og vurderinger som skal dokumenteres, utover Sykehjemsetatens manual for grunnleggende bruk av Gerica
  • I halvparten av de gjennomgåtte pasientjournalene er ikke legedokumentasjonen kronologisk og fortløpende ført, og det mangler blant annet opplysninger om behandling og oppfølging etter sykehusinnleggelser
  • Deler av sykepleiedokumentasjonen inneholder ikke tilstrekkelig informasjon om hvilke behov/problem pasienten har, hvilke observasjoner som skal gjøres, og hvilke tiltak som skal iverksettes eller effekten av disse
  • Det mangler samsvar mellom sykepleie- og legedokumentasjon ved akutte hendelser
  • Det fremkom manglende bevissthet om journalforskriftens krav til journalens innhold

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart, organisasjonskart med oversikt over organisering på tilsynstidspunktet, samt planlagt organisering i 2009
  • Fullmakter på økonomi- og personalområdet
  • Oversikt over alle ansatte med tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Turnusplaner for alle sykehjemsavdelingene
  • Bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell ved sykehjemmet
  • Stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen
  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
  • Mål, strategi og handlingsplan for Sykehjemsetaten
  • Sykehjemmets virksomhetsplan
  • Kvalitetshåndboken
  • Oslo kommunes infeksjonskontrollprogram
  • Legemiddelhåndteringspermen
  • Retningslinjer for medikamenthåndtering
  • Årsrapporter fra avd. 2C og avd. øst
  • Kopi av aktuelle prosedyrebeskrivelser fra Kvalitetshåndboken
  • Utvalgte funksjonsbeskrivelser og samarbeidsavtale om sykepleier bakvakt.
  • observasjonsskjema for å sikre at nødvendige observasjoner og målinger er gjort i forkant av en eventuell innleggelse i sykehus, samarbeidsavtale med Aker universitetssykehus HF
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Opplæring/kompetanseplan
  • Sykehjemmets opplæringsplan for 2008
  • Avviksmeldinger siste år
  • Oversikt over klager siste år
  • Velkomstbrosjyre til nye beboere
  • Prosedyre for legetilsyn
  • Funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier med ansvarsvakt
  • Sjekkliste ved overføring til annen tjeneste
  • Faktaopplysninger om sykehjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • fullstendig pasientjournal til 8 pasienter med vedtak om langtidsplass i sykehjem, som har vært innlagt i sykehus og vært akutt eller kritisk syke i 2007 eller inneværende år.
  • risikovurdering i forhold til bemanning
  • rutine for legemidler som kan gis uten spesifikk legeforordning
  • sjekkliste for opplæring av nyansatte
  • skjema ”døgnrytme på avdeling 1A og 1B”
  • Skjema/risikoanalyse ”konsekvens av implementering bemanningsprosjekt Økern sykehjem for ansatte.”
  • Perm om legemiddelhåndtering
  • Perm - kvalitetshåndbok
  • Perm med avviksmeldinger for 2007/2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • varsel om tilsyn i brev av 10.09.2008
  • dokumentasjon fra Økern sykehjem i brev av 23.09.2008
  • oversendelse av program for tilsynet 24.10.2008

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Åshild Skårland

Avdelingssykepleier

X

X

X

Silje Grov

Hjelpepleier

 

X

 

Podimahatmaya ?

Sykehjemslege

 

X

 

Nejat Ahmed

Assisterende avdelingssykepleier

 

X

X

Tonny Rognehaug

Hjelpepleier

 

X

 

Sarla Devi Sharma

Sykepleier

 

X

 

Katrine Selnes

Institusjonssjef

X

X

X

Margrete Lyholt

Representant fra Sykehjemsetaten

 

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Henrik Barstad, seniorrådgiver/lege
Nina Sørensen, rådgiver/jurist
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)