Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

 

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 21. juli 2008 – 10. desember 2008, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Frognerhjemmet. Tema for tilsynet er:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1

Sykehjemmet sikrer ikke systematisk at ansatte får nødvendig vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Avvik 2

Sykehjemmet har ikke system for kartlegging av risikoområder knyttet til akutt og /eller kritisk syke pasienter

Dato: 10.12.2008

Heidi Fugli
revisjonsleder
Hanne Karen Landbø
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Frognerhjemmet i perioden 21. juli 2008 – 10. desember 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

BR>

Frogner bydel er en bydel i Oslo kommune med nesten 47.000 innbyggere. Frognerhjemmet er et privat sykehjem, som eies og drives av Stiftelsen Frogner Menighets Hjem.

Sykehjemmet drives på oppdrag fra Sykehjemsetaten (Oslo kommune) og har

40 sykehjemsplasser, 15 plasser på aldersavdeling og 12 dagsenterplasser. Alle beboerne har enerom.

3. Gjennomføring

 

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. juli 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 14. oktober 2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt 15. oktober 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

 

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

 

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke systematisk at ansatte får nødvendig vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 annet ledd
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c og d

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt plan for internopplæring
  • Det ble opplyst at det var manglende interesse for kurs og internopplæring
  • Pleiepersonell får ikke trening i førstehjelp

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke system for kartlegging av risikoområder knyttet til akutt og /eller kritisk syke pasienter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. § 6-3 tredje ledd
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav f og g

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt risiko- og sårbarhetsanalyse
  • Det var manglende bevissthet på hvilke områder det forelå fare for svikt
  • Risikoområder var ikke kartlagt
  • Ansatte melder avvik på medikamenthåndtering og fall, men det ble uttrykt usikkerhet på hva som ellers skulle meldes
  • Hva som gir avvik var ikke definert

Merknad 1:

Sykehjemmet bør tilrettelegge bedre for gjennomføring av medisinske undersøkelser, ved å etablere et eget undersøkelsesrom med nødvendig medisinsk utstyr, f.eks EKG-apparat, gynekologisk undersøkelsesbenk, utstyr for ventilering (svelgtube og bag).

6. Vurdering av styringssystemet

Sykehjemmet har en del prosedyrer, både administrative og faglige, som er et godt grunnlag å bygge videre på. De mangler imidlertid et helhetlig og sammenhengende styringssystem for å sikre at helselovgivningen blir overholdt.

Sykehjemmet drives på oppdrag fra Sykehjemsetaten (Oslo kommune) som i følge kontrakten skal sikre at sykehjemmet har rutiner for kvalitetssikring og kvalitetsutvikling, jf. pkt. 2.4 Frognerhjemmet har i dag papirbasert pasientdokumentasjon. Sykehjemsetaten opplyste at de i 2009 vil innføre det elektroniske dokumentasjonssystemet Gerica.

7. Regelverk

 

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven).
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven).
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften).
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften).
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften).
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

8. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål for pleie- og omsorgstjenesten ved Frognerhjemmet
  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsbeskrivelse for tilsynslegen, avdelingssykepleier, assisterende avdelingssykepleier, nattavdelingssykepleier, sykepleier, hjelpepleier og pleieassistent
  • Bemanningsoversikt/turnusplaner
  • Aktuelle prosedyrer/retningslinjer innenfor området for tilsynet
  • Revisjonsrapport Frognerhjemmet mars/april 2006
  • Årsberetning 2007
  • Samlerapport fra avvik i legemiddelhåndteringen fra 1. og 2. halvdel av 2007
  • Opplæringsmappe for nyansatte og ekstravakter ved Frognerhjemmet
  • HMS - perm

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • Prosedyreperm
  • Avviksperm
  • Kvalitetshåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 21. juli 2008
  • Mottatt brev om utpekt kontaktperson, datert 22.august 2008
  • Mottatt dokumentasjon, datert 4. september 2008
  • Program sendt 26. september 2008, med oppdaterte versjoner av 6. og 8. oktober 2008
  • Brev til Sykehjemsetaten vedrørende intervju under tilsynet av 26. september 2008
  • Oversendelse av foreløpig rapport, datert 27. oktober 2008
  • Tilbakemelding fra Frognerhjemmet ved institusjonssjef Arnulf H. Myklebust av 8. november 2008

9. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lisbet Sørgjerd

Avdelingssykepleier

X

X

X

Anita Ericsson

Sykepleier

X

X

X

Rigmor Ballo

Hjelpepleier

X

X

X

Silje Hansen

Ass. avdelingssykepleier

X

X

X

Sissel Kjølholt

Hjelpepleier

 

X

 

Arnulf Myklebust

Institusjonssjef

X

X

X

Dora Cinic

Avdelingssykepleier

   

X

Morten Gohn

Områdeansvarlig, Sykehjemsetaten

 

X

X

Gertraud Enger

Tilsynslege

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Henrik Barstad, seniorrådgiver/lege
Nina Sørensen, førstekonsulent/jurist.
Hanne K. Landbø, førstekonsulent/jurist
Reidun Løvberg, rådgiver/observatør