Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 12. august 2008 — 10.12.2008, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Tåsenhjemmet. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1

Kommunen har ikke gjennom sitt internkontrollsystem sikret at pasienter ved Tåsenhjemmet får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avvik 2

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til nødvendig og relevante pasientopplysninger

Avvik 3

Sykehjemmet sikrer ikke systematisk at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Dato: 10.12.2008

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tåsenhjemmet i perioden 12. august 2008 — 10.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Bydel Nordre Aker er en bydel i Oslo med nesten 42.000 innbyggere.

Tåsenhjemmet er et kommunalt sykehjem og består av tre hus.

Hus i ble bygd 1973 og ligger i Pastor Fangens vei 26. I underetasjen finner du resepsjon, administrasjon, kjøkken, kafeteria/kantine og vaskeri. I første etasje ligger en korttids- og rehabiliteringsavdeling med 28 plasser. Andre etasje rommer en somatisk sykehjemsavdeling med 32 plasser. I tredje etasje ligger en somatisk avdeling med 16 plasser, en trygghetsavdeling med 12 plasser. Alle avdelingene har ett — to dobbeltrom.

Hus 2 ble bygd i 1939 og ligger i Vinkelveien 7. Bygningen ble tatt i bruk i 1946 og totalrehabilitert i 2000 — 2002. Bygget består av en hovedbygning og tre sidefløyer.

I sidefløyene ligger:

Avdeling A som er en somatisk avdeling med 32 beboere. Plassene er fordelt på fire etasjer.

Avdelingen har rom med egne bad, to dobbeltrom og stue/spisestue i hver etasje.

Avdeling E som er en skjermet avdeling med 20 beboere. Plassene er fordelt på tre etasjer.

Avdelingen har rom med egne bad, to dobbeltrom og stue/spisestue i hver etasje.

Avdeling C er en avdeling for unge funksjonshemmede. Avdelingen drives av Bydel Nordre Aker.

Hus 3 ble bygd i 1968 og ligger i Pastor Fangens vei 22.

Avdelig F er en aldersavdeling med 20 beboere. Plassene er fordelt på to etasjer. Det er bare enerom med egne bad.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. august 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet “Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt den 22. oktober 2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.oktober 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasienten er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

 

Avvik 1:

Kommunen har ikke gjennom sitt internkontrollsystem sikret at pasienter ved Tåsenhjemmet får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3ajf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav a, c, f, g og h
  • Kvalitetsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemmet har ikke skriftlige rutiner for hvordan pasientene får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging i akutte situasjoner, herunder rutiner for hvordan tilkalle lege, samarbeid med spesialisthelsetjenesten og legevakt
  • Det var ikke dokumentert at akuttrallen var kontrollert og oppdatert
  • Manglende kjennskap og tilgang til plassering av medisinsk utstyr
  • Bemanning på kveld, natt og helg er sårbar ved akutte hendelser. Hjelpepleier er alene med 32 pasienter på natt
  • Ingen rutiner for hvordan sykepleiere på natt skal bistå hverandre
  • Sykehjemmet har ikke utført risikovurderinger av hvor svikt kan oppstå, flere opplyste at bemanningen var et sårbart område
  • Avvik ble meldt på fall og medikamenthåndtering. Det var imidlertid usikkerhet om hva som var avvik eller ikke. Det manglet felles forståelse og skriftlig rutine på hva som skulle meldes
  • Usikkerhet om avvikssystemet ble brukt til forbedringsarbeid

Avvik 2:

Sykehjemmet har ikke et journalsystem som gir oversikt over og tilgang til nødvendig og relevante pasientopplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven § 39 og 40
  • Journalforskriften § 6 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Flere av legejournalene inneholdt ikke nødvendig og relevant dokumentasjon, en pasientjournal hadde siste legenotat fra 2006
  • Det manglet samsvar mellom sykepleie- og legedokumentasjon ved akutte hendelser
  • Deler av sykepleier dokumentasjonen inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand
  • Journalansvarlig person var ikke utpekt

Avvik 3

Sykehjemmet sikrer ikke systematisk at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt plan for internopplæring
  • Det er ikke foretatt kompetansekartlegging
  • Plan for opplæring av nyansatte er utdatert, usikkert om hva som er gjeldende praksis
  • Intern kompetanse blir ikke benyttet til kompetanseheving av ansatte
  • Det ble opplyst at sykehjemmet ikke legger tilstrekkelig til rette for at ansatte kan delta på opplæring
  • Ansatte har ikke fått trening/opplæring i førstehjelp i inneværende år
  • Ledelsen har ikke sikret at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om virksomhetens internkontroll

Det ble ikke gitt merknader.

6. Vurdering av styringssystemet

Sykehjemmet har fremlagt en del prosedyrer, både administrative og faglige. Disse er utdatert og ikke i bruk.

Sykehjemmet mangler også et helhetlig og sammenhengende styringssystem for å sikre at helselovgivningen blir overholdt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over alle ansatte
  • Turnusplan
  • Bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen
  • Stillingsbeskrivelser for Øvrige ansatte
  • Hefte om Tåsenhjemmets verdigrunnlag
  • Mål for pleie og omsorgstjenesten ved sykehjemmet
  • Rapport — “Brukertilfredshet blant pårørende og beboere ved sykehjem i Oslo kommune” — ved Oslo kommune, Helse- og velferdsetaten
  • Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
  • Informasjonsskriv - “velkommen til Tåsenhjemmet”
  • Introduksjonsprogram for nyansatte
  • Rapport fra mattilsynet samt revisjon av beboerregnskapet for 2007
  • Oversikt over avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • Prosedyrepermer
  • Avviksperm
  • Liste over eventuelle medisiner som sykepleier kunne gi etter delegasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 12. august 2008
  • Mottatt e-post om utpekt kontaktperson, datert 1. september 2008
  • Mottatt dokumentasjon, datert 11. september 2008
  • Program sendt 30. september 2008
  • Brev til Sykehjemsetaten vedrørende intervju under tilsynet av 30. september 2008
  • E-post fra Tåsenhjemmet av 30. september 2008 vedrørende organisering av avdeling 2
  • Tilbakemelding fra Tåsenhjemmet ved Institusjonssjef Ellen Reine av 11. november 2008

9. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

ElIen Reine

Institusjonssjef

X

X

X

Anne Berger Sørli

Områdeansvarlig, sykehjemsetaten

 

X

 

Elisabeth Jørgensen

Avdelingssykepleier

X

X

 

Marit Mjørud

Sykepleier

X

>

X

X

Atefeh Mohseni

Sykehjemslege

 

X

 

Hilde Brende

Hjelpepleier

 

X

 

Julia Petuhhova

Sykepleier

 

X

 

Mem Solbakk

Hjelpepleier

 

X

 

Sigrun Antonsen

Konsulent

X

 

X

Grete Wolmer

Sykepleier

X

 

X

Marit Westlie

 

X

 

X

Helene Fossum

Sykepleier

X

   


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Henrik Barstad, seniorrådgiver/lege
Nina Sørensen, rådgiver/jurist.
Hanne K. Landbø, rådgiver/jurist
Fakra Butt, rådgiver/observatør