Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet, og heller ikke gitt merknader.

Dato: 17.03.09

Helge Worren
revisjonsleder Ingrid Engstad Risa
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Volvat Medisinske Senter i perioden 22.10. 08- 17.03.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Volvat Medisinske Senter er et privat helseforetak som eies av Capio AB. Volvat Medisinske Senter ble etablert i Oslo i 1985. Senteret i Oslo består av både en allmenn del og en spesialisthelsetjeneste del. Spesialisthelsetjenesten består av en medisinsk avdeling og en kirurgisk avdeling. Det er til sammen cirka 120 ansatte i spesialisthelsetjenesten. I løpet av et år er det innom cirka 100 000 pasienter, og det gjennomføres cirka 3500 operasjoner.

Kirurgisk avdeling samt IVF avdelingen er ISO sertifisert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. oktober 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avhold.

Åpningsmøte ble avholdt 24. november 2008.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26. november 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet, og det ble heller ikke gitt merknader.

Revisjonsteamet merket seg følgende:

• Det er høy bevissthet omkring meldeordningen i virksomheten og meldinger drøftes aktivt i miljøet
• Det er gjennomgående god kjennskap til og god kunnskap om meldeordningen blant arbeidstakerne
• Det er forbedringskultur i virksomheten
• Meldeskjema ligger på intranett
• Terskelen for hva som skal meldes til Helsetilsynet i fylket fremstår som relativt høy
• Virksomheten har beskrevet oppgaver og arbeidsfordeling i meldeordningen
• Alle nyansatte får opplæring
• Virksomheten har kvalitetshåndbok der blant annet meldeordningen er omtalt
• Virksomheten pekte selv på følgende utfordringer:
• Tilbakemeldinger til de som melder kan bli bedre
• Informasjonen om meldeordningen til arbeidstakerne kan bli tydeligere
• Hva som skal meldes kan drøftes mer aktivt og tydeliggjøres

6. Regelverk

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
• Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
• Rundskriv I-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Elektronisk kvalitetshåndbok/CD.
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget
• Medisinske avvik, 10 siste meldinger
• Organisasjonskart/stillingsbeskrivelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De tre siste § 3-3 meldingene sendt Helsetilsynet i Oslo og Akershus
• De tre siste meldinger sendt Kvalitetsutvalget før behandling der, samt Kvalitetsutvalget vedtak i disse sakene
• Retningslinjer for Kvalitetsutvalget
• Skriftlige rutiner ved avvik og melding om forbedringsområder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel av 22. oktober 2008
• 2. gangs varsel av 4. november 2008
• Program for Volvat datert 17. november 2008
• Perm med diverse informasjon fra Volvat

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Grethe Hoddevik, seniorrådgiver/lege, revisor
Ingrid Risa, rådgiver/jurist, revisor
Hans- Christian S. Platou, ass. fylkeslege Helsetilsynet i Buskerud, observatør