Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.  

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, Psykiatrisk akuttavdeling. Tilsynet var avgrenset til avdelingens håndtering av selvmordstruede pasienter. Tilsynsbesøket fant sted 6. - 11. november 2009.

Systemrevisjonen omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging
    - generelt under oppholdet i avdelingen
    - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens systemer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknad på de områder som har vært gjenstand for tilsyn.

Dato: 17. desember 2009

Nina C. Dybhavn
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

Godkjent og ekspedert i papirform uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, Psykiatrisk akuttavdeling, i perioden19. august 2009 –16. desember 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved systemrevisjon kan være:

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk akuttavdeling er en enhet under Psykiatrisk Avdeling ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. Avdelingen gir et akuttpsykiatrisk tilbud til befolkningen i bydel Grnerløkka, Gamle Oslo og St. Hans haugen i Oslo.

Avdelingen består av en inntakspost og to lukkede poster.

Psykiatrisk akuttavdeling ledes av en avdelingssjef. De tre postene ledes av avdelingssykepleier/enhetsleder. Legene og psykologene er underlagt avdelingsoverlegen i egen enhet. Avdelingen har i stab ansatt rådgiver i selvmordsforebyggende arbeid som arbeider klinisk og forebyggende innenfor fagområdet.

I 2008 var avdelingen plantall 9.400 liggedøgn og 1.040 utskrivninger. Gjennomsnittlig beleggsprosent var i 2008 ca 87 %. Gjennomsnittlig liggetid per 1. januar 2009 var i underkant av 8 døgn.

Sykehuset har et elektronisk kvalitetssystem på eget intranett. Avviksmeldinger meldes skriftlig og lagres i egen perm.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. august 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. november 2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt11. november 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rett mot hvordan Psykiatrisk Akuttavdeling håndterer pasienter med spørsmål om eller kjent selvmordsproblematikk.

Systemrevisjonen har omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

  • Utredning/vurdering ved innleggelse
  • Behandling og oppfølging
    - generelt under oppholdet i avdelingen
    - ved sårbare overgangsfaser
  • Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens rutiner/prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Ved intervjuer og journalgjennomgang har informasjon blitt hentet fra Inntaksposten og Post 3.

5. Funn 

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknad på de områder som har vært gjenstand for tilsyn.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvalitetssystemet ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, oversikt
  • Kvalitetssystemet – oppbygning og ansvar, datert 16.07.08
  • Handlingsplan 2009, Psykiatrisk avdeling
  • Informasjon om Psykiatrisk avdeling
  • LDS Brosjyre 2009
  • Velkommen til Psykiatrisk akuttavdeling, Informasjon om post 3
  • Psykiatrisk avdeling – Lederseminar, program 14. – 15. 10.09
  • Brukermedvirkning
  • Psykiatrisk akuttavdeling, oversikt gruppeterapi
  • Organisasjonskart Psykiatrisk avdeling
  • Organisasjonskart Lovisenberg Diakonale Sykehus AS
  • Følgende stillingsbeskrivelser:
    avdelingssjef
    administrasjonskonsulent, (VFH og AKU)
    rådgiver i selvmordsforebyggende arbeid
    sykepleiefaglig konsulent/rådgiver
    konsulent i ekspedisjonen (VFH)
    konsulent i resepsjonen (VFH)
    assistent i kontorseksjonen
    konsulent – dokumentasjon (AKU)
    sekretær – dokumentasjon (AKU)
    sekretær – ekspedisjon (AKU)
    avdelingsoverlege
    overlege
    lege i utdanningsstilling (LIS)
    psykologspesialist
    psykolog
    avdelingsleder, flerfaglig enhet
    sosionom
    spesialsykepleier, flerfaglig enhet
    avdelingsergoterapeut
    avdelingsfysioterapeut
    ergoterapeut
    musikkterapeut
    avdelingssykepleier/enhetsleder
    nattavdelingssykepleier
    ledende spesialsykepleier
    spesialsykepleier
    sykepleier
    hjelpepleier med videreutdanning
    hjelpepleier
    pleieassistent
    husholdsstyrer, VFH
    postsekretær (VFH)
    miljøterapeut
  • funksjonsbeskrivelse for ansvarsvakt (VFH)
  • Oversikt ansatte avdelingssjef, stab og behandlergruppe (1805 og 1810)
  • Oversikt over turnus, overleger og bakvaktliste
  • Oversikt ansatte inntakspost
  • Oversikt over turnus, inntakspost
  • Oversikt over ansatte flerfaglig enhet
  • Oversikt over ansatte post 3
  • Oversikt over turnus post 3
  • Oversikt over ansatte post 4
  • Oversikt turnus, post 4
  • Oversikt over turnus, LIS forvakt
  • Henvisning av pasienter fra psykiatrisk akuttavdeling til DPS
  • Selvmord – oppfølning etter selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk
  • Selvmord – vurdering av selvmordsfare
  • Psykiatrisk avdeling - prosedyre for etterlysing av pasient
  • Prosedyre for ransaking, beslag og tilintetgjøring av medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemiddel og farlig gjenstand
  • AKU/Medisinsk klinikk – Prosedyre for henvisning til psykiatrisk tilsyn
  • Selvmord – oppfølgning av selvmordstruet pasient i sengepostavdelinger
  • Selvmord – opplæring i vurdering, kartlegging og oppfølgning av selvmordstruede pasienter
  • Selvmord – fysisk sikring av døgnenheter for å forebygge selvmord
  • Selvmord – oppfølgning av selvmordstruede pasienter utenfor sengepostavdelinger
  • Pasient følgeskjema
  • Masteroppgave: ”Erfaringer fra nettverk ved å delta i behandling”, Ingun Pahr
  • Prosjektbeskrivelse, nettverksarbeid i akuttpsykiatri
  • Oppgave av Heidi Hetland, Medisinsk fakultet, UiO: ”Hvordan hjelpe den som vil dø til å ville leve”
  • Prosjektoppgave UiO, Seksjon for selvmordsforskning og forebygging, M. Veland ”En mulighet for utforskning av selvmordstemaet for pasienter innlagt på psykiatrisk avdeling”.
  • Oversikt over felles undervisning for voksen-psykiatrien på LDS høst 2009
  • Opplæringstiltak/kompetanseutvikling i Psykiatrisk avdeling
  • Opplæringsprogram felles Psykiatrisk avdeling
  • ”Om det selvmordsforebyggende arbeid ved LDS gjennom Rådgiver for selvmordsforebyggende arbeid”, datert 31.08.09
  • Opplæring i vurdering, kartlegging og oppfølgning av selvmordstruede pasienter
  • Presentasjon fra forelesning, ”Møte med selvmordstruede pasienter”, Kristin Østlie
  • Presentasjon fra forelesning, ”Miljøterapeutisk tilnærming til pasienter med selvmordsadferd”, Heidi Hetland 2008
  • Presentasjon fra forelesning, ”Vurdering av voldsrisiko”, 23.09.09
  • Program for kurs i selvmords- og voldsrisikovurdering 23. september 2009
  • Introduksjonsmappe for nyansatte
  • Deltakerliste fra kurs i selvmordsrisikovurderinger i 2007, 2008 og 2009
  • Invitasjon til seminar 26. februar 2009 ”Skjerming”
  • Invitasjon til dagsseminar om ”Tvang i Oslo” 26. mars 2009
  • Invitasjon til dagsseminar om ”Tvang i Lovisenberg sektor” 10. juni 2009
  • Artikkel fra European Psychiatry 24 (2009) 388 – 394
  • Artikkel fra Suicidologi 2008, årg. 13 nr. 2, ”Miljøterapeutiske utfordringer i møte med suicidale pasienter”
  • Avviksbehandling – prosedyre
  • Skjema IK2448 – melding til Helsetilsynet i fylket
  • Veiledning til IK-2448
  • Klagesaker – saksbehandling
  • Pasientskade – melderutine
  • Rapportmal – Intern revisjon
  • Plan for internrevisjoner 2009
  • Varselbrev intern revisjon
  • Revisjonsrapport intern revisjon, Psykiatrisk avdeling, Post 4
  • Intern revisjon – prosedyre, intern systemrevisjon
  • Årsrapport LDS 2008

Dokumenter som ble mottatt på mail fra LDS 16. og 20. oktober 2009:

  • Korridorpasienter AKU 2007
  • Korridorpasienter AKU hittil 2009
  • DIPS Individuell plan – Registrering i F5-bildet
  • Driftsavtale 2008: Rapportering til styret basert på ekstern rapportering hver måned
  • Prosedyre Individuell plan
  • Statistikk, belegg AKU fra og med 2005
  • LDS aktivitets- og kvalitetsindikatorer 2008
  • LDS aktivitets- og kvalitetsindikatorer 2007
  • Individuell plan AKU, tertialrapport, 3. tertial 2008
  • Oversikt ansatte avdelingssjef og stab

Dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket:

  • Selvmord status skjema
  • Avviksmeldinger fra 2008 og 2009
  • Resultat etter brukerundersøkelse Post 3, 2009
  • Sjekkliste for HMS-runde/vernerunde datert 23.09.09
  • Handlingsplan HMS for år 2010, Post 3, datert 17.09.09
  • Handlingsplan HMS for år 2010, Inntakspost, datert 01.10.09
  • Handlingsplan HMS for år 2010, Post 4, datert september 09
  • Handlingsplan HMS for år 2010 for avdelingssjef, stab og flerfaglig enhet datert 24.09.09

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 33 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 19. august 2009
  • Mail med kontaktinformasjon mottatt fra sykepleiefaglig rådgiver Astrid Glende Veivåg 1. september 2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Lovisenberg Diakonale Sykehus, Psykiatrisk akuttavdeling, mottatt 2. oktober 2009
  • Brev til sykehuset med program for tilsynsbesøket og anmodning om journalvalg for gjennomgang, datert. 22. oktober 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sissel Bruun

Overlege

X

X

X

Bjørn Holm

Sjeflege

X

 

X

Kristine Akseth

Overlege

X

X

X

Dubravka Kosanovic

Psykolog

X

X

X

Idunn Lyster

Konst. overlege

X

X

X

Shazia Hussain

Ass. lege

X

 

X

Kristin Skomsøy

Konsulent, merkantil

X

 

X

Kristin Østlie

Psykolog Rådgiver

X

X

X

Hallvard Fanebust

Avdelingsoverlege

X

X

X

Jørgen Strand

Avdelingssykepleier

X

X

X

Frode S. Kalheim

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Kine Eriksen

Avdelingssykepleier

X

X

 

Trond H. Noddeland

Avdelingssjef

X

X

X

Astrid G. Veivåg

Sykepleiefaglig rådgiver

X

 

X

Hanne G. B

Administrasjonskonsulent

   

X

Sehrija Turan Fakic

Psykiatrisk sykepleier

 

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Stedfortredende fylkeslege Helge Worren
  • Psykiater Jan Fredrik Andresen
  • Rådgiver Anita Syversen
  • Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland
  • Seniorrådgiver Toril Sagen (observatør)
  • Rådgiver Nina C. Dybhavn (revisjonsleder)