Helsetilsynet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om bydel Søndre Nordstrand sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Det ble ikke funnet avvik eller grunn til merknader på dette området.

Tilsynsområde 2

Om bydel Søndre Nordstrand sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

Ingen merknader

Det ble funnet 2 avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Søndre Nordstrand sikrer ikke at alle aktuelle tjenesteytere får systematisk opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap. 4A. Dermed sikres det heller ikke at de samme aktuelle tjenesteytere har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter slik at de kan identifisere tvang og makt i arbeidet, samt vurdere aktuelle tiltak opp mot vilkårene i loven.

Avvik 2

Bydel Søndre Nordstrand sikrer ikke at saksbehandlingsreglene følges ved bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner ved alle aktuelle tjenestesteder.

Dato: 11.1.2010

Sunniva E. Holberg
revisjonsleder
Inger Bøvre
revisor

 

 

Øivind Pedersen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo kommune, bydel Søndre Nordstrand i perioden 08.09.09 — 07.01.10. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten flnner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Søndre Nordstrand er Oslos sydligste bydel og har en befolkning på omkring 35.000 innbyggere. Bydelen har Oslos største andel barn og unge, med 32,5 prosent av befolkningen under 20 år. Bydelen har også byens høyeste andel av ikke-vestlige innvandrere med 40,3 prosent. Bydelen er organisert i en flernivåmodell, med bydelsdirektør, og ledere på ulike nivåer.

Søknadskontoret som fatter vedtak etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 jfr. § 4-3 ligger inn under avdeling for Helse- og omsorg og ledes av en seksjonsleder. Fra 01.09.09 har bydelen tilsatt en seksjonsleder for tjenester til utviklingshemmede. Denne seksjonen ligger også inn under helse- og omsorgsavdelingen. Bydelen har i alt fem tjenestesteder som gir botilbud til mennesker med utviklingshemning, en avlastningsbolig, et aktivitetssenter og i tillegg kjøper bydelen tjenestetilbud av private aktører til enkelte tjenestemottakere.

Overordnet faglig ansvarlig for Kap. 4A i kommunen er seksjonsleder for søknadskontoret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.09.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.11.2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nordskrenten og Sponstuveien bosenter.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Lov om sosiale tjenester Kap. 4A - Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning.

Tilsynsområde 1
Om bydel Søndre Nordstrand sikrer at aktuelle tjenestemottakere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser.

Tilsynsområde 2
Om bydel Søndre Nordstrand sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester.
Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

5. Funn

Tilsynsområde 1
Det ble ikke funnet avvik eller grunn til merknader på dette området.

Tilsynsområde 2
Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Det ble funnet 2 avvik.

Avvik 1

Bydel Søndre Nordstrand sikrer ikke at alle aktuelle tjenesteytere får systematisk opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap. 4A. Dermed sikres det heller ikke at de samme aktuelle tjenesteytere har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter slik at de kan identifisere tvang og makt i arbeidet, samt vurdere aktuelle tiltak opp mot vilkårene i loven.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-2, 4A-5, 4A-4 jamfør § 2-3.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1.

Avviket bygger på følgende

  • Det foreligger ingen sentral plan for opplæring av ansatte i Kap. 4A.
  • Det er heller ikke noen systematisk plan for slik opplæring på det enkelte tjenestested, med unntak av Grensestien avlastningsbolig.
  • Det foreligger ikke noe tilrettelagt opplæringsmateriell i Kap. 4A på disse tjenestestedene.
  • På et av de undersøkte tjenestestedene fremgår det at nyansatte skal få innføring i Kap. 4A. Dette blir imidlertid ikke gjennomført på en systematisk måte.
  • Bydelen har ikke kontroll med og oversikt over hvilke tjenesteytere som har gjennomført opplæring.
  • Det er ikke utarbeidet rutine for ansvar og oppgavefordeling på Kap. 4A-området som gjelder på utførersiden/tjenestestedene.
  • Bydelen har ikke internkontrollsystem som omfatter Kap. 4A.
  • Det ble opplyst at noe av maten til en av tjenestemottakerne oppbevares i en fryser i en innelåst bod utenfor leiligheten. Det fremkom at det var ulik forståelse av og forklaringer på hvorfor dette tiltaket var nødvendig, videre hva som eventuelt måtte oppbevares utenfor leiligheten. Det forelå ingen beskrivelse av tiltaket, og tiltaket var heller ikke vurdert opp mot vilkårene i Kap. 4A.
  • Det foreligger en nattevaktsrutine der det fremkommer at døren til en av tjenestemottakerne kan låses fra utsiden om natten. Tjenesteleder var ikke kjent med denne rutinen. Det ble videre opplyst at døren også kan bli låst ved overlapping, og i noen andre tilfe11er der tjenestemottaker og vedkommendes nabo er uten tilsyn. Bruk av låsing utenom natt er ikke skriftlig nedfelt.
  • Låsingen er heller ikke konkret vurdert opp mot vilkårene i Kap. 4A.

Avvik 2

Bydel Søndre Nordstrand sikrer ikke at saksbehandlingsreglene følges ved bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner ved alle aktuelle tjenestesteder.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester § 4A-7 og § 4A-4 jamfør § 2-3.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1

Avviket bygger på følgende

  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner for bruk av meldinger for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner ved alle tjenestestedene.
  • På et av tjenestestedene var skjema for melding ikke tilgjengelig for de ansatte og skjemaet var heller ikke kjent for alle.
  • Ved det samme tjenestestedet ville eventuell tvangsbruk blitt nedtegnet i dagsrapport.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll innebærer at bydelens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosiallovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Tilsynsmyndigheten har konkludert med at det er svikt i virksomhetens styringssystem på bakgrunn av de avvik som er avdekket.

Etter Fylkesmannens vurdering foreligger det manglende kontroll med egen virksomhet når det gjelder bruk av tvang og makt etter bestemmelsene i Lov om sosiale tjenester Kap. 4A.

Det er ikke utarbeidet eller iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av bestemmelsene i Kap. 4A.

Bydelen har ikke sørget for at alle tjenesteytere har tilstrekkelig kunnskap til å kunne følge lovverket. Dette har blant annet ført til at inngripende tiltak ikke er vurdert opp mot vilkårene i lovverket og at lovbestemte krav til saksbehandling ikke følges på alle tjenestesteder.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester m.v
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om individuell plan i helse og sosialtjenesten.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart.
  • Skjema som benyttes for meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner etter Kap. 4A
  • Rutiner, systemer og prosedyrer ang. Kap. 4A
  • 10 anonymiserte vedtak om tildeling av tjenester etter § 4-2 a-d.
  • Perm som omfattet følgende:
    • Avviksmeldinger fra første halvår 2009.
    • Oversikt ansatte per tjenestested som yter tjenester til målgruppen.
    • Opplæringsplaner.
  • Internkontrollsystem, herunder system for rapportering.
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
  • Saksmapper tilhørende tjenestemottakere ved Nordskrenten bosenter og Sponstuveien bosenter.
  • Permer på tjenestestedene.
  • Revisjonsteamet fikk også overlevert en oppdatert rutine knyttet til 4A for søknadskontoret i løpet av tilsynet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 08.09.09.
  • Oversendelse av dokumentasjon fra bydelen datert 15.10.09.
  • E-post 23.10.09 fra Fylkesmannen til virksomhetens kontaktperson, med oppfølgingsspørsmål.
  • E-post 30.10.09 fra bydelen med svar på deler av oppfølgingsspørsmålene etterspurt 23.10.09.
  • E-post 30.10.09 oversendelse fra Fylkesmannen med detaljert program for tilsynet.
  • E-postkorrespondanse 02.11.09 mellom bydel og Fylkesmannen vedrørende nødvendige bytter av to intervjuobjekter.
  • E-post 04.11.09 fra kontaktperson for tilsynet med resten av svarene på oppfølgingsspørsmålene etterspurt 23.10.09.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjørn Kvitvik

Miljøterapeut Nordskrenten

X

X

X

Ester Alstad

Miljøterapeut, Nordskrenten

X

X

 

Trine Solurn

Leder, Nordskrenten

X

X

 

Marianne Berg

Spes.pedagog Sponstuveien

X

X

X

Anne Kristiansen

Miljøarbeider, Sponstuveien

 

X

X

Simen A. Braaten

Fagkonsulent, søknadskontoret

X

X

 

Turid Nubdal X

Teamleder, søknadskontoret

   

X

Ida Kobberstad

Seksjonsleder, søknadskontoret
og overordnet faglig ansvarlig for Kap.4A

X

X

X

Grete Nossum

Avdelingssjef

X

 

X

Jan Hagen

Bydelsdirektør

X

 

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Sunniva E. Holberg, revisjonsleder
Rådgiver Inger Bøvre, revisor
Rådgiver Øivind Pedersen, revisor