Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Diakonhjemmet Sykehus, DPS Vinderen. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Psykiatrisk poliklinikk og Enhet for døgn- og ambulant behandling. Tilsynsbesøket fant sted 8. og 9. september 2009.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, og Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Denne rapporten beskriver det avviket og den merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket ett avvik og én merknad:

Avvik:

I noen tilfeller gir sykehuset avslag på henvisning selv om vurderingen er at pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avviket baserer seg på at noen pasienter får avslag selv om man vurderer at de har behov for helsehjelp (uten rett til nødvendig helsehjelp) I svarbrevet til pasient med kopi til henviser blir det opplyst at DPSet vurderer at ”den anbefalte behandling bør foregå hos selvstendig praktiserende spesialist i psykologi eller psykiatri.”

Merknad:

Sykehuset bør i større grad sørge for at utredning, behandling og oppfølging av alle pasienter systematisk blir kvalitetssikret av spesialist.

Merknaden bygger på at sykehuset ikke har et system som sikrer at alle pasienter blir vurdert av spesialist i perioden mellom inntak og avslutning av behandling. DPSet har imidlertid etablert flere tiltak, som medvirker til å kvalitetssikre utredning, behandling og oppfølging når dette gjøres av ikke spesialister.

Styringssystem:

Sykehusets ledelse skal gjennom sine styringssystemer / sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Det er god kommunikasjon mellom ulike ledernivåer og jevnlig rapportering av relevante data, men avvikshåndteringssystem og risikovurderinger er ikke tatt i bruk i tilstrekkelig grad.

Dato: 3. november 2009

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 


Godkjent i papirform uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Diakonhjemmet Sykehus, DPS Vinderen i perioden 16. mars 2009 - 3. november 2009.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet med DPS gjennomføres i 2008 og 2009 i samtlige helseregioner.

I Helse Sør Øst RHF er det opprettet 3 tilsynsteam. Tilsyn i Oslo og Akershus, Hedmark og Oppland gjennomføres ordinært av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus samt fagrevisorer, en psykiater og en psykologspesialist. Dette tilsynet er gjennomført av et team fra henholdsvis Hedmark, og Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved en systemrevisjon kan være:

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Denne rapporten omhandler det avvik og den merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Diakonhjemmet Sykehus er et ideelt diakonalt sykehus, heleid av Diakonhjemhjemmet, en stiftelse innen Den norske kirke. Sykehuset har driftsavtale med Helse Sør Øst RHF. Det har akutt- og lokalsykehus innen kirurgi, medisin og psykiatri for bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner i Oslo, med i alt rundt 120000 innbyggere, herav 90.000 voksne. Sykehuset har også region- og sentralsykehusfunksjon innen revmatologi og revmakirurgi. Sykehuset tilbyr analyser innenfor klinisk kjemi og psykofarmakologi for polikliniske pasienter og institusjoner.

DPS Vinderen er en avdeling i Diakonhjemmet Sykehus, og består av:

  • Psykiatrisk poliklinikk
  • Enhet for akutteam- og avlastning, med psykiatrisk konsultasjonsteam (PKT)
  • Enhet for døgn- og ambulant behandling (DAB)
  • Enhet for rus og psykiatri (ERP)
  • Tverrfaglig enhet for dobbeltdiagnose (TEDD)
  • Enhet for bo- og arbeidsrehabilitering
  • Ressurssenter for psykisk helse

Psykiatrisk poliklinikk er organisert i fire bydelsbaserte team, ett for Bydel Vestre Aker, ett for Bydel Ullern, og to for Bydel Frogner. I tillegg finnes fagteam på tvers av teamene, og også enhetene, bl.a. for ”nysyke”, rehabilitering, forsknings- og fagutvikling. Poliklinikken tar i mot pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp i tiden kl. 8.00 – 14.30.

Akutteamet er et lavterskel krisetilbud alle hverdager mellom kl 8.00 og 22.00 og helger kl. 10.00 – 18.00.

Avlastningsenheten har 6 avlastningssenger. Det er døgnåpen telefonberedskap i avlastningsenheten. Henvisning er ikke nødvendig. Enheten er bemannet med høgskoleutdannete med erfaring fra akuttpsykiatri og familieterapi. Avdelingssjefen ved DPS har fast, ukentlig klinisk veiledning av personellet som er tilknyttet enheten.

Enhet for døgn- og ambulant behandling, tidligere Rehabiliteringsenheten, har 12 døgnplasser for pasienter med langvarig psykisk lidelse og med stor grad av funksjonsnedsettelse. Pasienter mottas i hovedsak fra sykehusavdelingene, og rehabiliteres (6 – 12 måneder) til egen/tilrettelagt bolig. Økt vekt legges på ambulant behandling, og enheten har ambulant team for utredning og behandling hjemme hos pasienten.

Tverrfaglig enhet for dobbeltdiagnose har fra høsten 2008 hatt full drift med 12 senger. Målgruppen er de dårligste pasientene med både rusavhengighet og psykisk lidelse.

Ressurssenter for psykisk helse er en nyopprettet enhet, og er en møteplass for opplysning, kunnskapsutvikling, behandling og forebygging for pasienter og pårørende. Lærings- og mestringsvirksomhet blir drevet i samarbeid med Lærings- og Mestringssenteret på Diakonhjemmet Sykehus. Senteret har ansatte med brukererfaring.

DPS Vinderen ledes av en avdelingssjef, direkte underlagt sykehusets administrerende direktør. Hver enhet har en enhetsleder, med ca. 50/50 fordeling ledelsesoppgaver/klinisk arbeid. De polikliniske teamene har hver sin teamleder, som alle er spesialister (lege eller psykolog).

Pr. mai 2009 hadde DPSet 142 hjemler for fast ansatte.

Psykiatrisk poliklinikk hadde i 2008 18358 konsultasjoner. Akutteamet hadde 7927 polikliniske konsultasjoner. Plantall for 2009 for Enhet for døgn- og rehabilitering er 3800 liggedøgn, antall utskrivninger 20.

DPS Vinderen er godkjent for tvungent psykisk helsevern (TPH) både med og uten døgnopphold. Avdelingen hadde pr. 10. juni 2009 25 pasienter under TPH uten døgnopphold (TPHU). Pasientene med TPHU er tilknyttet poliklinikken. Pasienter under TPH med døgnopphold, er knyttet til Tverrfaglig enhet for dobbeltdiagnose (TEDD). Alle spesialistene har vedtakskompetanse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. mars 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 20. august 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 8. september 2009.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS Vinderen ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved Psykiatrisk poliklinikk og Enhet for døgn- og ambulant behandling har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvungent psykisk helsevern.

5. Funn

Avvik:

I noen tilfeller gir sykehuset avslag på henvisning selv om vurderingen er at pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2, 1. ledd, journalforskriften § 8; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  1. Noen pasienter får avslag selv om man vurderer at de har behov for helsehjelp (uten rett til nødvendig helsehjelp) I svarbrevet til pasient med kopi til henviser blir det opplyst at DPSet vurderer at ”den anbefalte behandling bør foregå hos selvstendig praktiserende spesialist i psykologi eller psykiatri.” Liste over avtalespesialister vedlegges.
  2. Vurderingen av henvisningen blir ikke ført i journalen. Unntaket er når henvisningen blir avslått. Da framgår de vurderinger som gjøres av brev til henviser og pasient.
  3. Avvikshåndteringssystemet Synergi er kjent av de fleste, men brukt av de færreste. Av de meldte avvik i inneværende år (t.o.m. 31. august 2009) for hele DPSet, er en svært liten andel fra poliklinikken. Det meldes avvik på områdene 
  4. - selvmord
    - vold fra pasienter
    - legemiddelfeil
    Avvik som et middel i forbedringsarbeid blir derfor begrenset.
  5. Risikovurderinger foregår i tilknytning til ledelsens gjennomgang (LGG) og oppfølgingen av avdelingens handlingsplan. Dette arbeidet skjer i hovedsakelig i avdelingens ledergruppe. Det gjøres i svært liten grad systematiske risikovurderinger nedover i organisasjonen. Prosedyren S.8.3.3 ”Risikovurdering som gruppesamtale” er ikke i bruk i forhold til pasientrelaterte forhold.

Merknad:

Sykehuset bør i større grad sørge for at utredning, behandling og oppfølging av alle pasienter systematisk blir kvalitetssikret av spesialist.

Merknaden bygger på følgende:

Sykehuset har ikke et system som sikrer at alle pasienter blir drøftet med spesialist i perioden mellom inntak og når epikrise skrives, f. eks ved. setting av diagnose, utarbeidelse av behandlingsplan og evaluering av behandling. Det er opp til den enkelte psykolog og LIS-lege å bestemme hvilke pasienter som skal tas opp i teammøter eller med veileder. Dette gjelder også for behandlere med høgskoleutdanning i forhold til teammøtene. Primærbehandlere med høgskoleutdanning har imidlertid alltid en lege og/eller spesialist som medansvarlig for de enkelte pasientene.

DPSet har flere tiltak, som medvirker til å kvalitetssikre utredning, behandling og oppfølging når dette gjøres av ikke spesialister:

  • Det gis føringer for utredning og behandling ved tildeling av pasient
  • Det er ukentlige teammøter
  • Alle har veiledning
  • Ad hoc møter/ åpen dør politikk

Det er også en stor bevissthet rundt den enkeltes kompetanse når det gjelder tildeling av pasienter/ oppgaver og åpenhet blant behandlere om å være bevisst egne begrensninger.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehusets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Ansvar og oppgaver er klart fordelt.

Det er faste jevnlige møter, samt ad hoc kontakt ved behov, mellom ledere på de forskjellige nivåer, og relevante data rapporteres.

Avvikshåndteringssystemet Synergi er innført i den senere tid, men er kjent av de fleste. Bruken av systemet er imidlertid variabel, og det er ikke omforent hva som skal og bør meldes. Avvik meldes innen ved selvmord, legemiddelhåndteringsfeil, samt HMS-relaterte forhold, men ikke innenfor andre områder. Avviksregistrering og -håndtering som et verktøy i forbedringsarbeid blir dermed begrenset.

Risikovurderinger foregår på ledernivå, men gjøres ikke systematisk nedover i organisasjonen. Prosedyren S.8.3.3 ”Risikovurdering som gruppesamtale” er ikke i bruk i forhold til pasientrelaterte forhold.

De påpekte manglene i forhold til avvikshåndtering og risikovurdering betyr at sykehuset ikke fullt ut har tatt i bruk alle styringsverktøy som skal sikre forsvarlig drift og bidra til forbedring.

Sykehuset er kjent med utfordringene ved Vinderen DPS, men det gjenstår noen som må løses.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Utskrift oversikt over Elektronisk kvalitetshåndbok (EK)
  • Handlingsplan 2009 Vinderen DPS
  • Organisasjonskart Diakonhjemmet Sykehus
  • Organisasjonskart DPS Vinderen
  • Stillingsbeskrivelse 3-årig høyskolepersonell DPS Vinderen, utg 1.00, gyldig fra 01.06.2009
  • Stillingsbeskrivelse administrasjonsleder, DPS nivå, utg 1.00, gyldig fra 01.06.09
  • Stillingsbeskrivelse for ass. avdelingssjef, DPS-nivå, utg 1.00, gyldig fra 11.06.09
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef DPS utg 1.00, datert februar 2001
  • Stillingsbeskrivelse enhetsleder, DPS-nivå, utg 1.00, gyldig fra 01.06.09
  • Stillingsbeskrivelse overlege DPS Vinderen, utg 1.00, gyldig fra 01.06.09
  • Stillingsbeskrivelse psykologspesialist DPS Vinderen, utg 1.00, gyldig fra 01.06.09
  • Stillingsbeskrivelse teamleder DPS Vinderen, utg 1.00, gyldig fra 01.06.09
  • Oversikt over ansatte ved Administrasjonen, Enhet for døgn- og ambulant behandling, Enhet for akutteam og avlastning og poliklinikken DPS Vinderen
  • Vaktplan for poliklinikken 2009
  • Akutteam Avlastning Pårørende- og TIPS telefon” Informasjonsbrosjyre
  • Introduksjonsprogram for nyansatte ved DPS Vinderen, udatert
  • Avtale om retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid mellom Ullevål universitetssykehus HF, Aker universitetssykehus HF, Akershus universitetssykehus HF, Lovisenberg Diakonale sykehus AS og Diakonhjemmet Sykehus AS (heretter kalt sykehusene) og Oslo kommune, datert 07.09.2004
  • Avtale om retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid Mellom Diakonhjemmet Sykehus AS og bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner, datert 19.04.2005
  • Samarbeid bydeler 2009 Notat
  • Tilgjengelige standardiserte verktøy for utredning/vurdering i bruk ved DPS Vinderen, Retningslinje, utg. 1.00, gyldig fra 10.06.2009
  • Prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko, Retningslinje på avdelingsnivå, utg. 2.00 gyldig fra 10.06.2009
  • Prosedyre ved pasientsuicid og suicidalforsøk på DPS Vinderen, Informasjon, utg. 1.00, gyldig fra 10.06.2009
  • Administrativ håndtering av henvisning, Rutine på DPS-nivå, utg. 1.00, gyldig fra 01.06.09
  • Kvalitetsutvalg – mandat, Informasjon sykehusnivå, utg. 5.00, gyldig fra 31.03.2008
  • Prosedyre – dokumentstyring Rutine avdelingsnivå, utg. 2.01 gyldig fra 01.07.2009
  • Prosedyre – gjennomgang av internkontrollen, Rutine avdelingsnivå, utg. 2.01 gyldig fra 01.07.2009
  • Å ta kontroll over din ADHD – Et gruppetilbud for voksne ved Vinderen DPS, Evalueringsrapport, datert 5. juni 2009
  • Vil du hjelpe oss å forbedre oss? Skjema
  • Evalueringsskjema – Kurs i mestring og forebygging av depresjon
  • Evaluerings skjema – For deltakere på kurset ”å leve med bipolar lidelse” Vår 2009
  • Opplæringstiltak for pasienter og pårørende, Notat, udatert
  • DPS Vinderen: ”Men er pasientene fornøyd?” Pilot nov 06
  • Brukerutvalget, informasjon
  • Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold ved DPS Vinderen, Rutine, utg. 2.00 gyldig fra 10.06.2009
  • Kontrollrapport TPH pr. 10.06.09
  • Avviksbehandling ”SYNERGI” Presentasjon
  • Brukermanual basis brukere i Synergi, utskrift fra bruksanvisning, S.7.1.15, gyldig fra 25.05.2009
  • Notat, udatert, fra DPS Vinderen til Sykehusets øverste leder v/ kvalitetssjef vedr Ledelsens gjennomgang (LGG) – 1. tertial 2009
  • Ledelsens gjennomgåelse – etter Tertial 1 – Retningslinje på sykehusnivå, utg. 1.02, gyldig fra 01.08.2008
  • Årsrapport for DPS Vinderen 2008
  • Utskrift/presentasjon statistikk:
    - Antall pasienter med depressiv lidelse som sluttdiagnose (juni 2008 t.o.m. mai 2009)
    - Antall pasienter med sluttdiagnoser i ICD grupper (juni 2008 t.o.m. mai 2009)
    - Antall henvisninger uten rett til nødvendig helsehjelp pr. 1. juni (for 2007, 2008 og
    2009)
    - Antall henvisninger avvist pr. 1. juni (for 2007, 2008 og 2009)
    - Antall henvisninger totalt pr. 1. juni (for 2007, 2008 og 2009)
  • Hvor er LGG i styringssystemet? Skjema/presentasjon
  • Saksliste for ledermøte henholdsvis 27.01.09 og 17. 03.09
  • Referat fra ledermøte 27. 01.09
  • Oversikt over møtevirksomhet
  • Fag- og kompetanseutvikling 2007, oversikt
  • Utdanningsprogram i kognitiv terapi ved psykoser DPS Vinderen vår 2008 – vår 2009
    Nasjonalt Institutt for Kognitiv Terapi
  • Undervisning, DPS Vinderen, oversikt
  • Medarbeidersamtalen, udatert skriv
  • Sluttmøte Internt tilsyn med distriktspsykiatrisk senter Vinderen 19. mars 2009 – Power Point presentasjon
  • Brevmaler – svar på henvisning til pasient og til henviser

Dokumentasjon som ble mottatt på/oversendt etter formøtet:

  • Informasjonsbrosjyrer:
    - Treffpunktet – Styrke gjennom felles erfaring, informasjon om tilbud ved
    Ressurssenter for psykisk helse/DPS Vinderen ved Diakonhjemmet Sykehus
    - Kurstilbud til pårørende og nærstående Ressurssenter for psykisk helse høsten 2009
    - Å leve med en psykisk lidelse Et dialogbasert kurs Ressurssenter for psykisk helse
  • Internrevisjon Rutine på sykehusnivå, utg. 3.00 gyldig fra 15.07.2008
  • Risikovurdering av beslutninger på overordnet nivå som kan ha innvirkning på ansattes helse, -miljø eller sikkerhet Rutine på sykehusnivå, utg. 1.01 gyldig fra 15.12.2006
  • Risikovurdering som ”gruppesamtale” Retningslinje på sykehusnivå, utg. 1.00 gyldig fra 23.09.2005
  • Individuell plan Retningslinje på sykehusnivå, utg. 2.02 gyldig fra 10.10.2007
  • Presentasjon om DPS Vinderen fra formøtet, v/ kst. avdelingssjef

Dokumentasjon som ble gjennomgått/mottatt under revisjonsbesøket:

  • 20 henvisninger, herav 7 avslag
  • 42 journaler
  • Referat fra møte med bydelsdirektørene i Diakonhjemmet sektor og Diakonhjemmets direktør 17.04.2009 og 25.08.2009
  • Referat fra samarbeidsmøte med Bydel Vestre Aker 29.05.2009
  • Referat fra Samarbeidsforum, Ullern 3.6.2009
  • Referat fra Samarbeidsforum, Frogner 15.06.09
  • Referater fra møter i Kvalitetsutvalget 2009, møter nr. 2 – 7
  • Arbeid i Kvalitetsutvalget 2009 Arbeidsdokument i KU, datert 4.3.09, vedlagt Fokusområder i 2009
  • Saksrapport 1.1.-31.8.2009 Hendelser meldt i Synergi DPS Vinderen
  • Utskrift 6 meldinger i Synergi DPS Vinderen – Pasientrelatert
  • Risiko og sårbarhetsanalyse Retningslinje på sykehusnivå HMS, utg 1.02, gyldig fra 3.10.2003
  • Dag- og døgn prosjekt DPS Vinderen Forslag fra prosjektets arbeidsgrupper
    1. november 2007
  • Sluttrapport Samarbeidsprosjekt Psykisk helse i Diakonhjemmet sektor 2002-2008
  • Utskrift oversiktskjema rapportering fra DIA-LIS

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 16. mars 2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Diakonhjemmet Sykehus, Vinderen DPS i epost av 15. juni 2009
  • Brev til sykehuset med program for tilsynsbesøket, datert 20. august 2009
  • For øvrig har det vært telefonkontakt og e-postkorrespondanse, deriblant med oversendelse av ytterligere dokumentasjon, mellom kontaktpersonene og med avdelingssjef ved Vinderen DPS.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kari Agnes Myhre

Enhetsleder

x

   

Anne Kari Fossen

Teamleder

x

 

x

Cecilie Skule

Enhetsleder/fung. ass.avd.sjef

x

 

x

Hilde W. Goksøyr

Psykolog

x

x

x

Siv Kjelsås Kvinge

LIS-lege

x

x

x

Arnt Egil Trelsgård

Enhetsleder

x

 

x

Ola Nordtviste

Overlege

x

x

 

Ellen Sofie Wessel

Enhetsleder/seksjonsoverlege

x

x

x

Morten Skjørshammer

Adm.dir.

x

x

x

Morten Skiaker

Psykologspesialist

x

x

x

Wenche Tveit

Enhetsleder

x

x

x

Kari H. Winge

Teamleder/overlege

x

x

x

Torkil Berge

Forsknings- og fagutviklingskoordinator

x

   

Inger Kyrkjerud

Oversykepleier

x

x

x

Carina Sonesen

Ergoterapeut

x

x

x

Tone Hanestad

Spesialsykepleier

x

x

x

Grete Larsen

Enhetsleder/Seksjonsoverlege

x

 

x

Jan Fredrik Andresen

Kst. avd.sjef/avd.overlege

x

x

x

Inger Selvaag

Psykologspesialist

x

 

x

Ingrid Sørheim

Teamleder/psykiater

x

 

x

Grete Jakobsen

Adm.leder

x

x

x

Ivica Holjevac

LIS-lege

   

x

Signe-Lene Kvarstein

Psyk. sykepleier

   

x

Mona Bilberg

Psyk. sykepleier

   

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Psykiater Magne Tauler, Sørlandet sykehus HF, DPS Solvang
  • Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus, klinikk for sikkerhetspsykiatri
  • Rådgiver Nina C. Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
  • Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
  • Rådgiver Brita Hermundstad, Statens helsetilsyn (observatør)
  • Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus