Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Tøyen DPS. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Seksjon Poliklinikk; Enhet voksenpsykiatrisk poliklinikk i Hagegata (HVOP) og Enhet Tidlig intervensjon. Tilsynsbesøket fant sted 11. og 12. mars 2009.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket to avvik:

Avvik 1:

Sykehuset har på enkelte områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avviket innebærer i hovedsak at avslag kan bli gitt, samtidig som pasienten gis anbefaling om annen spesialisthelsetjeneste. Videre er en del svarbrev utformet slik at det kan framstå som om man ikke har gjort alle de prioriteringer man er forpliktet til å gjøre.

Avvik 2:

Sykehuset har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.


Avviket er i hovedsak basert på at det er mangelfull oppfølging av spesialist (psykologspesialist eller psykiater) i utredning, behandling og oppfølging av pasienter i voksenpsykiatrisk poliklinikk, manglende prosedyrer/felles policy for hvordan pasienter skal utredes, behandles og følges opp, manglende systematikk i bruk av behandlingsplaner samt manglende oppfølging av plikter knyttet til individuell plan.

Styringssystem:

Sykehusets ledelse skal gjennom sine styringssystemer / sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet sykehuset har etablert, har noen mangler i så måte.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter, og praksis er ikke omforent. Der det finnes prosedyrer, er det i for liten grad rutiner som sikrer at prosedyrene blir forstått og etterlevd.

Ved TDPS foregår det i stor grad risikovurderinger og evalueringer på ledernivå selv om sykehusets egen prosedyre på området ikke følges.

Avvikshåndtering brukes i liten grad, og det er ingen omforent praksis for hva som skal meldes som avvik. I forhold til tilsynets tema blir avviksrapportering ikke brukt, og kan dermed ikke brukes i forbedringsarbeidet. Prosedyrefestede stikkprøvekontroller som kan avdekke svikt, er også lite i bruk.

Sykehuset er kjent med utfordringene ved TDPS, men det gjenstår fortsatt en del utfordringer som må løses

Dato: 30. april 2009

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Bjørg C. Langeland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Tøyen DPS i perioden 15. desember 2008 – 30 april 2009. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Seksjon Poliklinikk; Enhet voksenpsykiatrisk poliklinikk i Hagegata (HVOP) og Enhet Tidlig intervensjon.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet med DPS gjennomføres i 2008 og 2009 i samtlige helseregioner.

I Helse Sør Øst RHF er det opprettet 3 tilsynsteam. Dette tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus samt fagrevisorer, en psykiater og en psykologspesialist.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lovisenberg Diakonale Sykehus AS (LDS) eies av de diakonale stiftelsene Menighetssøsterhjemmet og Diakonissehuset Lovisenberg. Sykehuset har siden oppstarten i 1868 vært en integrert del av Oslos offentlige helsetilbud. I dag uttrykkes dette gjennom en langsiktig driftsavtale med Helse Sør Øst RHF.

Tøyen DPS er ett av to DPS underlagt LDS. Opptaksområdet for DPS´et er bydelene Grnerløkka, Gamle Oslo og til dels St. Hanshaugen (Seksjon Døgnbehandling, Seksjon Rus og psykisk lidelse, Seksjon Ruspoliklinikk). Befolkningen representerer ”storbypsykiatri”, med høy grad av sykelighet, stor andel rusproblematikk og sosial nød.

DPS´et er lokalisert på i alt 4 geografiske steder, og er inndelt i følgende seksjoner:

  • Seksjon Døgnbehandling
  • Seksjon Rus og psykisk helse (ROP)
  • Seksjon Rus poliklinikk
  • Seksjon poliklinikk, med enhetene 
    - Hagegata voksenpsykiatrisk poliklinikk (HVOP)
    - Trondheimsveien voksenpsykiatrisk poliklinikk (TVOP) 
    - Enhet for gruppebehandling
    - Enhet Tidlig intervensjon
  • Seksjon Ambulant rehabilitering
  • Seksjon Merkantil

DPS-et har et ”Akutthjelp”-tilbud, lokalisert i Hagegt. 32, med åpningstid 8.00 – 15.30. Det er to behandlere på vakt hver dag (psykolog/sykepleier med videreutdanning i psykisk helsearbeid og en lege). Tjenesten er et samarbeid mellom Lovisenberg DPS og Tøyen DPS

Alle henvisninger sendes til én adresse. Disse registreres fortløpende av merkantilt personale, fordeles til aktuelle enheter og gjennomgås tilnærmet daglig av inntaksansvarlige spesialister. Det er ukentlige inntaksmøter i de forskjellige enhetene, i tillegg er det et felles inntaksmøte for DPS-et én gang i uken, der ”samsonepasienter”/pasienter med noe uklar problemstilling diskuteres og fordeles til den seksjon/den enhet som antas å kunne gi det beste tilbudet. TDPS mottok i 2008 ca. 2500 henvisninger, ca. 2000 eksternt fra. Det er totalt ca. 16 – 1800 pasienter i behandling. Kravet var i 2008 34.000 konsultasjoner, dette er øket noe for 2009. Hovedtyngden av konsultasjonene foregår ved Seksjon poliklinikk.

TDPS har tett samarbeid med aktuelle bydeler. Det er også etablert brukeforum og brukerråd.

Avdelingsleder er direkte underlagt sykehusets administrerende direktør, og har totalansvar for driften ved DPS-et. Hver enhet i seksjon poliklinikk har sin enhetsleder. TDPS har avdelingsoverlege i stab til avdelingsleder.

Tøyen DPS har totalt 150,6 stillinger i budsjettet for 2009, herav er 30 psykologer og 15 leger, ca. 50 er miljøpersonale (inkl. psyk.sykepleier og andre med 3-årig høgskoleutdanning), 15,5 stillinger for merkantilt personale. 20 forskjellige nasjonaliteter er representert blant de ansatte.

TDPS har hatt flere endringer i ledelsen de siste årene. Avdelingsleder begynte for ca 2 år siden, men har vært i reell funksjon i stillingen i ca ett år. Ny ass. avdelingsleder, med ansvar for bl.a. kvalitetsutvalg og prosedyrer begynte i høst. Ny avdelingsoverlege tiltrådte 1. januar 2009. Enhetsleder for den ene voksenpsykiatriske poliklinikk har siden i høst vært konstituert også som seksjonsleder for poliklinikken, men ny leder er ansatt i stillingen og vil tiltre om kort tid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. desember 2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 24. februar 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 11. mars 2009.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12. mars 2009.


4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved Seksjon Poliklinikk; Enhet voksenpsykiatrisk poliklinikk i Hagegata (HVOP) og Enhet Tidlig intervensjon har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet og oppfølging av pasienter under tvunget psykisk helsevern.

5. Funn

 

Avvik 1:

Sykehuset har på enkelte områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasientrettighetsloven § 2-2, 1. ledd, jf § 2-1 og prioriteringsforskriften § 2; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  1. Ved gjennomgang av svarbrev til pasienter som får avslag på henvisning, står det i seks av ni: ”Du er ikke i den høyest prioriterte pasientgruppen som har et rettslig krav på nødvendig helsehjelp. Søknaden fra din lege må derfor avslås.” Brev med samme ordlyd sendes også til henviser.
    Det framstår dermed som om man ikke har vurdert om pasientene har behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten, men uten rettslig krav på behandling innen en gitt frist.
  2. I fire av seks svarbrev var det i tillegg til avslag gitt anbefaling om henvisning til annen spesialisthelsetjeneste (Incognitoklinikken, avtalespesialister (”terapeuter med kommunal avtale”)).
  3. Hos to av 20 pasienter var pasienten innkalt til vurderingssamtaler for å få avklart rettighetsstatus. Hos den ene var man nær ved brudd på vurderingsgarantien og hos den andre var fristen overskredet, uten at vurderingssamtalene var avsluttet og rettighetsvurdering foretatt. Det kan tyde på at risikoen for brudd på vurderingsgarantien er stor i de situasjoner der pasienter innkalles til vurderings-/ avklaringssamtaler.
  4. Avvikshåndteringssystemet brukes generelt i liten grad og dermed også i liten grad til å melde avvikshendelser knyttet til håndtering av henvisninger.. De fleste kjenner til at det er et system, men det er ingen entydig kjent praksis for hva som skal meldes som avvik ut over alvorlige hendelser. Det er også lite kunnskap om de ulike skjemaene i virksomheten.

Avvik 2:

Sykehuset har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 pasientrettighetsloven § 2-5, jf forskrift om individuell plan, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  1. DPS-et har ingen prosedyrer og/eller etablert praksis som sikrer at alle pasienter blir drøftet med spesialist eller i teammøter med spesialist til stede, før diagnose blir satt og behandling planlagt. Alle pasienter blir heller ikke systematisk vurdert av spesialist eller i teammøter med spesialist til stede, underveis i behandlingen, for å evaluere effekten av denne.
  2. Forhold som er relevante å kartlegge under utredning, er i varierende grad dokumentert i pasientens journal. Det framstår ikke som om DPS-et har en omforent praksis for hvordan dette skal skje.
  3. Diagnostiske hjelpemidler/verktøy er i bruk i varierende grad. Det er ingen fastlagte prosedyrer eller omforent praksis for hva som skal/bør brukes og når det skal brukes.
  4. De voksenpsykiatriske poliklinikkene har ingen fastlagte prosedyrer eller omforent praksis/policy for hvilken behandlingstilnærming som skal/bør benyttes ved de forskjellige pasientkategoriene. Ved gjennomgang av pasientjournaler synes det som om stor turn-over av ansatte med påfølgende skifte av behandlere har ført til skifte av behandlingstilnærming og dårlig kontinuitet i behandlingen for enkelte pasienter.
  5. Behandlingsplaner er i bruk i varierende grad, og elementene i en slik finnes spredt på flere steder i journalen
  6. Ikke alle pasienter med rett til individuell plan (IP) blir tilbudt dette
  7. Sykehuset har en prosedyre for systematisk stikkprøvekontroller i journaler som et ledd i sin internkontroll. Slike stikkprøvekontroller gjennomføres i svært liten grad.
  8. Stillingsbeskrivelsene for avdelingsoverlege, overlege og LIS-lege sier at avdelingsoverlegen er legenes nærmeste overordnete i medisinsk-faglige spørsmål. I organisasjonskartet er avdelingsoverlegen i stab til avdelingsleder. Ansatte oppfatter seksjonsleder/enhetsleder som nærmeste overordnete i alle spørsmål. Avdelings-overlegens myndighetsområde framstår dermed som uklart.
  9. På områder der det finnes prosedyrer er det i liten grad rutiner for å sikre at prosedyrene er forstått og etterlevd jf bl.a. punkt 5, 6 og 7
  10.  Avvikshåndteringssystemet brukes generelt i liten grad og dermed også i liten grad til å melde avvikshendelser knyttet til utredning, behandling og oppfølging av pasienter. De fleste kjenner til at det er et system, men det er ingen entydig kjent praksis for hva som skal meldes som avvik ut over alvorlige hendelser. Det er også lite kunnskap om de ulike skjemaene i virksomheten.
  11.  Det gjøres mye risikovurderinger og evaluering på ledernivå og i møter. Sykehusets formelle prosedyre på området blir ikke fulgt.
  12.  Sykehusledelsen er kjent med flere av utfordringene ved TDPS gjennom:
    - løpende faste møter mellom lederne på ulike nivåer
    - styringsdata rapporteres fast
    - evaluering av fjorårets handlingsplan som danner grunnlaget for utarbeiding av årets plan gjennom prosesser der også avdelingene deltar
    - årlige internrevisjoner på utvalgte områder

Det gjenstår likevel en del ufordringer som ikke er løst, jf. punktene 1-11 over

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehusets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet sykehuset har etablert, har noen mangler i så måte.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Der det finnes prosedyrer, er det i for liten grad rutiner som sikrer at prosedyrene blir forstått og etterlevd.

Ansvar- og oppgavefordeling er klar, bortsett fra myndighetsområdet til avdelingsoverlegen.

Sykehuset har utarbeidet prosedyrer (nivå 1-dokumenter) for risikovurderinger og avvikshåndtering. Ved TDPS foregår det i stor grad risikovurderinger og evalueringer på ledernivå, og i møter. Avvikshåndtering brukes i liten grad, og det er ingen omforent praksis for hva som skal meldes som avvik utover alvorlige hendelser, samt hendelser som gjelder HMS. I forhold til tilsynets tema blir avviksrapportering ikke brukt, og kan dermed ikke brukes i forbedringsarbeidet. Prosedyrefestede stikkprøvekontroller som kan avdekke svikt, er også lite i bruk.

Sykehuset er kjent med utfordringene ved TDPS, men det gjenstår fortsatt en del utordringer som må løses

 

7. Regelverk

 

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over styrende dokumenter
  • Kvalitetssystemet – oppbygging og ansvar”, utskrift fra intranettet
  • Kvalitetssystemets oppbygging – utskrift fra intranettet
  • Strategisk plan 2005 — 2008 Lovisenberg Diakonale Sykehus AS
  • Verdibrev - Lovisenberg Diakonale Sykehus AS
  • Organiasjonskart Lovisenberg Diakonale Sykehus AS
  • Organisasjonskart Tøyen DPS
  • Handlingsplan 2009
  • Stillingsbeskrivelser for Tøyen DPS
  • Oversikt over vedtaksansvarlige TPH ved Tøyen DPS
  • Stillingsoppsummering
  • Stillinger som skal ligge i budsjett i 2009 – inkl navnelister ansatte
  • Bemanningsplan Seksjon Døgn
  • Stillingsoversikt på seksjon Døgn
  • Turnus seksjon Døgn
  • Vaktliste for Akuttvakt 2009 LDPS og TDPS
  • Informasjon om ivaretakelse av nyansatte ved LDS
  • Informasjonsperm til nyansatte ved Tøyen DPS
  • Tøyen DPS — Kvalitetsutvalget, prosedyre
  • Internrevisjon — prosedyre, intern systemrevisjon LDS
  • Overordnet kompetanseplan, seksjon ROP
  • Overordnet kompetanseplan, seksjon Døgn
  • Overordnet kompetanseplan, seksjon Ruspol
  • Overordnet kompetanseplan, seksjon Ambulant Rehabilitering
  • Undervisningsplan vår 2009
  • Oppsummering kompetansearbeid Tøyen DPS 2009, notat
  • Avtale om retningslinjer for samarbeid om psykisk helsearbeid mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus AS og bydeleneGamle Oslo, Grnerløkka og St. Hanshaugen” datert 21.12.2004, med tillegg datert 10.06.05.
  • Overordnet samhandlingsstruktur LDS og bydelene, skjema
  • Samhandlingsstruktur mellom Tøyen DPS og bydel Grnerløkka
  • Samhandlingsstruktur mellom Tøyen DPS og bydel Gamle Oslo
  • Felles inntaksteam ved Tøyen DPS, brev til adm.dir. m. fl fra avd.sjef Tøyen DPS, av 18. juni 2007
  • Veileder for nødvendige vurderinger i forbindelse med oppfølging av særreaksjonsdømte pasienter”, Fra Ullevål universitetssykehus, Regional sikkerhetsavdeling
  • Pasientansvarlig lege/psykolog. PAL/PAP, prosedyre TDPS
  • Undersøkelses/testskjemaer:
    - MMS-skjema
    - Voldsrisiko sjekkliste
    - Semistrukturert intervju for GAF-vurdering
    - M.I.N.I. Mini internasjonalt neuropsykiatrisk intervju
    - MADRS
    - SCL-90-R
    - CIP
    - SCID – II
  • “Vurdering av selvmordsfare”- prosedyre LDS
  • Prioriteringsveileder- Psykisk helsevern for voksne” – Helsedirektoratet IS- 1582
  • Behandling av henvisninger til TDPS – prosedyre
  • Henvisninger til annet DPS enn pasientens sektortilhørighet”, referat fra møte/brev av 15.1.2008 til DPS´er i hovedstadsområdet og Oslo allmennlegeforening
  • TDPS - Inntaksprosedyre for seksjon VOP”
  • TDPS - Inntaksprosedyre for Ambulant Rehabilitering”
  • Rutiner ved inntak av pasienter på TDPS til seksjon Døgn, notat datert 22.10.08
  • Korttidsplasser ved seksjon Døgn, notat datert 22.10.08
  • Inntaksprosedyre i ROP/ØAP, notat
  • ”Henvisninger tli seksjon ruspoliklinikk”, prosedyre
  • ”LDSPSYK — Akuttvakt TDPS og LDPS” – prosedyre
  • ”TDPS - Riktig epikrisetid” – prosedyre
  • ”Individuell plan” – prosedyre, sykehusnivå
  • ”Retningslinje for epikrisehåndtering for seksjon Døgn”
  • Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning både på system- og individnivå
  • Statlige stimuleringstiltak – kopi av søknad om midler av 12.06.08 og tilsagn av 1.7.08
  • Kunnskapssenterets ”Brukererfaringer med poliklinikker for voksne i psykisk helsevern. Nasjonale resultater i 2007 og utvikling fra 2004”
  • Opplæringstiltak for pasienter og pårørende – informasjon
  • Notat av 21.01.09 – ”Opplæring vs. behandling” med mer
  • Notat vedr. antall pasienter på TPH uten døgnopphold
  • Oversikt over rutiner for avviksbehandling
  • ”Avviksbehandling - prosedyre” – informasjon fra intranettet
  • ”Avviksbehandling” – prosedyre på sykehusnivå
  • ”MTU – Avviksmelding” - prosedyre på sykehusnivå
  • Pasientskade – Melderutine” – prosedyre på sykehusnivå
  • Meldeskjemaer: - ”Melding til helsetilsynet
    -” Skademeldingsskjema for ansatte i Lovisenberg Diakonale
    Sykehus”
    - Nav Melding om yrkesskade-/sykdom
    - ”Meldeskjema for andre avvik”
    - Melding om feil, skader, uhell eller svikt ved medisinsk utstyr – Sosial- og helsedirektoratet
  • ”TDPS — Kvalitetsutvalg” – prosedyre
  • ”Intern revisjon - prosedyre, intern systemrevisjon” prosedyre på sykehusnivå
  • Systematisk stikkprøvekontroll av PAS og journal” – prosedyre
  • Handlingsplan 2008 TDPS
  • Målgruppebeskrivelse HVOP
  • Målgruppebeskrivelse Enhet for tidlig intervensjon TIT
  • Målgruppebeskrivelse TVOP
  • Målgruppebeskrivelse Enhet for gruppebehandling
  • Målgruppebeskrivelse ROP Seksjon rus og psykisk lidelse
  • Målgruppebeskrivelse Seksjon Døgn
  • Målgruppebeskrivelse Seksjon Ambulant rehabilitering
  • Målgruppebeskrivelse Ruspoliklinikk
  • Målgruppebeskrivelse Øst-Afrika prosjektet
  • Informasjon om Seksjon Merkantil
  • Oversikt over all veiledning TDPS pr. januar 2009
  • Oversikt veiledning Lis leger TDPS 2009
  • Oversikt over veiledning psykologspesialister og psykologer TDPS 2008, oppdatert januar 2009
  • Kopi av brev med vedlegg, fra LDS til Helsetilsynet i Oslo og Akershus, datert 27.01.2009, vedrørende Helsetilsynet i Oslo og Akershus sitt kartleggingstilsyn vedrørende suicidalvurderinger mm

Dokumentasjon som ble tilsendt etter formøtet:

  • Mal for epikrise – TVOP og HVOP
  • Mal for ”Anamnese”
  • Mal for ”Avslutningsnotat etter Ø-hjelpskonsultasjon”
  • DIPS-mal for primærjournal
  • Mal for behandlingsplan
  • Mal/skjema individuell plan
  • Brevmal – ”Innkalling til time i poliklinikken”
  • Brevmal – ”Avslutningsbrev etter vurderingssamtale”
  • ”Risikovurdering” - prosedyre på sykehusnivå
  • Skjema – ”Sannsynlighet og konsekvens”
  • Skjema – ”Kartlegging og risikovurdering av uønsket hendelse/tilstand”
  • Utkast til plan for interne revisjoner 2009 – LDS
  • Plan for interne revisjoner 2008 - LDS
  • Arbeidsgrupper til HMS arbeidet 2009, med vedlegg – sak til AMU møte 22.01.09
  • Kartlegging av alle typer avvik ved TDPS, informasjon
  • Oppfølging av skademeldinger 2. og 3. kvartal 2008 m/ vedlegg - sak til AMU møte 27.10.08
  • Rapport intern revisjon TDPS Døgnbehandling, revisjonsdato 5. mars 2008, tema avvikshåndtering
  • ”Intern revisjon” - prosedyre på sykehusnivå, med vedlegg
  • ”Brannhåndbok – Plan for systematisk internkontroll for brannforebygging” - prosedyre på sykehusnivå
  • ”TDPS – Kvalitetsutvalg”
  • ”Retningslinjer for PAL/PAP”
  • Årlig melding for 2008 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus AS til Helse Sør-Øst RHF, datert 26. januar 2009


Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 45 journaler og 21 henvisninger
  • Avviksmeldinger fra 1. januar 2008
  • Referater fra ledermøter og utvidete ledermøter i 2008 og 2009
  • Referater fra kvalitetsutvalget
  • Referater fra møter i forum for psykisk helsevern i Lovisenberg sektor (”administrativt forum”)
  • Referater fra samhandlingsmøter med bydelene
  • Referater fra møter i brukerutvalget f.o.m. mars 2008
  • 1 skjema for stikkprøvekontroll av journal
  • Tertialrapportering for individuell plan – 2008
  • Skjema Handlingsplan 2008 – kompetansekartlegging poliklinikk

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 15. desember 2008
  • Brev med endring av dato for tilsynsbesøket datert 13. januar 2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Lovisenberg Diakonale Sykehus AS/Tøyen DPS datert 5. februar 2009
  • Brev med program for dagene datert 24. februar 2009
  • Dokumentasjon etterspurt i formøtet mottatt 27. februar 2009
  • For øvrig har det vært telefonkontakt og e-postkorrespondanse mellom kontaktpersonene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nadia Arntzen

Overlege/enhetsleder/
kst. seksjonsleder

x

x

x

Helge Veum

Klinisk sosionom

x

 

x

Karin Holt

Psykologspesialist/
enhetsleder

x

x

x

Turid Haug

Enhetsleder gruppe

x

 

x

Inge Duedahl

Konsulent

x

   

Tove Buseth

Seksjonsleder

x

 

x

Anne Lise Hem Eriksen

Klinisk spes. psyk sykepleier

x

x

x

Bjørn Holm

Sjeflege/viseadm. dir

x

x

x

Kirsi Impola

Led. spes. sykepleier

x

x

x

Liv Bech Johannessen

Seksjonsleder amb. rehab.

x

 

x

Tove Gundersen

Avd.sjef

x

x

x

Lars Erik Flatø

Adm.dir.

x

   

Anders Gaasland

Avd.overlege

x

x

x

Thea H. Kongsrud

Psykolog

x

 

x

Mari Fevolden

Psykologspesialist

x

x

x

Marleen Möller

Seksjonsleder merkantilt

x

x

x

Kari G. Steen

Ass. avd.sjef

x

 

x

Sissel Lygren

Overlege/enhetsleder

x

x

x

Espen Kitteelsen

Psykologpraktikant(student)

   

x

Anders Mjøen

Psykologpraktikant(student)

   

x

Martin Skjønsberg

psykolog

   

x

Siri E. L. Rørstad

Psykologspesialist

   

x

Hilde Bækken

LIS-lege

x

x

 

Caroline Dalhaug

Psykolog

 

x

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland

  • Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
  • Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus klinikk for sikkerhetspsykiatri
  • Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)
  • Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus