Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 12.08.09 – 01.12.09 gjennomført tilsyn med helsetjenester i hjemmesykepleien i bydel Gamle Oslo, Hagegata 23 G.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien
  • Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
  • Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

Det ble funnet ett avvik fra gjeldende myndighetskrav:

Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging og legemiddelhåndtering ved medikamentell behandling av pasienter i hjemmesykepleien.

Dato: 01.12.09

Gudny Fløttum
revisjonsleder
Hanne Karen Landbø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmesykepleien i bydel Gamle Oslo i perioden 12.08.09 – 01.12.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis, og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hjemmetjenesten i Bydel Gamle Oslo har to atskilte avdelingsseksjoner for henholdsvis hjemmesykepleie og praktisk bistand. I distrikt Hagegata 23 G, er det ca 300 pasienter som mottar hjemmesykepleie. Distriktet er stort, og det ble i april 2008 inndelt i 2 team for å få mer oversikt over ressurser og tjenestebehov.

Bydelen har hatt multidoseording fra 2000. Det skjedde et bytte av leverandør i månedsskifte september- oktober 2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.08.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.10.09.

Intervjuer
Sju personer ble intervjuet.

I tillegg ble to fastleger intervjuet per telefon før revisjonsbesøket.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.10.09.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien
  • Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
  • Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

5. Funn

Avvik 1:

Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging og legemiddelhåndtering ved medikamentell behandling av pasienter i hjemmesykepleien

Avvik fra følgende myndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4, 5 og 7, internkontrollforskriften § 4, kvalitetsforskriften § 3, helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften §§ 7 og 8.

Avviket bygger på følgende:

Samarbeid med fastlegen, eventuelt legevakt

  • Det er ikke etablert faste rutiner for samarbeid mellom fastlegen og hjemmesykepleien. Det opplyses at helsepersonell tar kontakt ved behov, men det er opp til hver enkelt hvordan dette gjøres.
  • Det innhentes ikke rutinemessig informasjon fra fastlegen om behandlingen pasientene skal ha.
  • Bydelen har ikke rutiner som sikrer at fastlegen til en hver tid får informasjon om legemidler som er forordnet av andre enn fastlegen, eller andre endringer i forordninger av medisiner som pasienten står på (insulin, eventuellmedisin).
  • Begrunnelser (indikasjoner) for legemiddelbehandlingen er ikke alltid kjent for personellet, og det er ikke alltid skrevet på medisinkortet eller i Gerica.
  • Bydelen har mangelfulle prosedyrer for hvordan pasientene skal sikres nødvendig medisinsk oppfølging når uforutsette hendelser oppstår.

Dokumentasjon

  • Det er gitt systematisk opplæring i bruk av Gerica. Det finnes imidlertid ingen skriftlige retningslinjer for hva som er nødvendig og viktig å journalføre.
  • Journalene innholder i liten grad beskrivelse av pasientenes helsetilstand og hvilken hjelp som skal gis. De inneholder også i liten grad informasjon om hvilke observasjoner som bør gjøres om pasientens sykdomstilstand eller legemidlenes virkning, mulige bivirkninger, interaksjoner etc.

Kommentarer:
Det er ca 300 pasienter som mottar hjemmesykepleie i Hagegata 23 G og ikke alt personell har faste pasienter å gå til. Kjennskap til pasientene får de gjennom dokumentasjon i Gerica, arbeidslister og muntlig rapport. I helgene er det mange vikarer uten formell utdanning som ikke kjenner pasientene. For å sikre forsvarlig pleie og behandling er det derfor nødvendig at relevante opplysninger er lett tilgjengelige.

Legemiddelhåndtering

  • Apoteket lager medisinoversikt for alle pasienter som får multidose. I henhold til samarbeidsavtalen med apoteket, sendes medisinkortet til hjemmesykepleien og til fastlegen som signerer og returnerer dette til apoteket. Hjemmesykepleien får imidlertid ikke kopi av det signerte kortet.
  • I bydelens skriftlige prosedyre for legemiddelhåndtering, er det ikke krav om at innholdet i multidoseposene skal kontrolleres opp mot medisinkortet ved utdelingen. Enkelte helsepersonell kontrollerer likevel at antall tabletter stemmer med medisinkortet, andre gjør det ikke.
  • Det opplyses at det blir skrevet mange avviksmeldinger der tabletter er delt ut, men ikke tatt.
  • Personellet har lite kjennskap til hvordan avviksmeldingene blir fulgt opp. De får lite tilbakemeldinger om tiltak som er eller skal gjennomføres.

Kommentar:
I henhold til legemiddelhåndteringsforskriften § 7 skal helsepersonell sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Bydelens prosedyre og praksis ved legemiddelhåndteringen sikrer ikke at disse kravene blir innfridd.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Journalforskriften.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål, oppgaver og ansvar for hjemmesykepleien i bydelen.
  • Bydelens system for internkontroll etter helselovgivningen
  • Delegasjonsfullmakter innenfor hjemmesykepleien
  • Årsmelding for virksomheten
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
  • Oversikt over bemanningen med navn, tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Turnusplan
  • Opplærings/kompetanseplan
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse
  • Siste rapport fra internrevisjon
  • Avviksmeldinger siste år
  • Oversikt over klager siste år
  • Kopi av journaler for seks pasienter med omfattende legemiddelbehandling, der pasientene har vedtak på at dette skal ytes av bydelen.
  • Kopi av journal for de samme seks pasientene ble innhentet fra fastlegen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avtaledokument mellom bydel Gamle Oslo og Boots apotek

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet ble sendt 12.08.09
  • Dokumentasjon fra bydelen oversendt 10.09.09
  • Program ble sendt med e-post og i brev 12.10.09
  • Foreløpig rapport ble sendt 09.11.09
  • Tilbakemelding per e-post mottatt her 23.11.09

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lingatharan Thillaivathana

Hjelpepleier

X

X

 

Ingebjørg Bustvik

Sykepleier

X

X

 

Trine Lise Granli

Avdelingssjef

X

X

X

Hanne Zakariassen

Enhetsleder

X

X

X

Hassan Mohammed

Sykepleier

X

X

X

Liv Ane Stavik

Teamleder/sykepleier

 

X

X

Isaac Mansaray

Hjelpepleier

 

X

X

Tina Reenskaug

Sykepleier

   

X

Kari Hauger

Sykepleier

   

X

Hilde Kothe-Næs

Enhetsleder, Grenseveien

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Gudny Fløttum, sykepleier – revisjonsleder
Pål Kippenes, lege – revisor
Kirsti E. Riddervold, sykepleier – revisor
Hanne Karen Landbø, jurist – revisor
Trine Grøslie Stavn, jurist - observatør