Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 15.09.09 – 29.04.10 gjennomført tilsyn med helsetjenester til pasienter i hjemmesykepleien i bydel Vestre Aker, avdeling Røa. Tilsynet er avgrenset til den kommunale tjenesten.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien
  • Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
  • Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

Det ble funnet tre avvik fra gjeldende myndighetskrav.

Avvik 1:

Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging i forbindelse med medikamentell behandling i hjemmesykepleien

Avvik 2:

Bydelens rutiner sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik 3:

Bydelen har ikke system som sikrer dokumentasjon av nødvendige og relevante opplysninger

Dato: 28.04.10

Kirsti E. Riddervold
revisjonsleder
Gudny Fløttum
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bydel Vestre Aker i perioden 15.09.09 - 28.04.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Enhet for hjemmetjenester i bydel Vestre Aker består av tre distrikter for hjemmesykepleie; Røa, Hovseter og Vinderen distrikt.

Det er totalt 140 årsverk i enheten som ledes av enhetsleder. Hvert distrikt ledes av en avdelingsleder. Koordinerende sykepleier har ansvar for daglig fordeling av brukere. Det er 25 årsverk i Røa distrikt.

Bydel Vestre Aker har en bestiller-utfører organisering. Den kommunale hjemmesykepleien er i konkurranse med private leverandører av hjemmesykepleie. Bydelen er en pilotbydel på utprøving av brukervalg i hjemmesykepleie med oppstart 1. oktober 2006. Denne ordningen er videreført til 2010 i påvente av innføring i alle bydelene i Oslo. Det er en relativt liten andel av pasienter som velger private leverandører av hjemmesykepleie i bydelen. Ved utgangen av 2008 har 10 % eller ca 65 pasienter valgt private leverandører.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.09.09.

Åpningsmøte ble avholdt 08.12.09.

Intervjuer

Syv personer ble intervjuet.

I tillegg ble tre fastleger intervjuet per telefon før revisjonsbesøket.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 09.12.09.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien
  • Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen
  • Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering

5. Funn

Avvik 1:

Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging i forbindelse med medikamentell behandling i hjemmesykepleien

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3, lege­middel­håndteringsforskriften §§ 4, 5 og 7, internkontrollforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert faste rutiner for samarbeid mellom fastlegen og hjemmesykepleien, bortsett fra med Røalegene. Det opplyses at helsepersonell tar kontakt ved behov, men det er opp til hver enkelt hvordan dette gjøres.
  • Det er ikke etablerte rutiner der ansvar og oppgaver er beskrevet, for å innhente informasjon fra fastlegen om behandlingen pasientene skal ha.
  • Bydelen har ikke rutiner som sikrer at fastlegen til en hver tid får informasjon om legemidler som er forordnet av andre enn fastlegen, eller endringer i forordninger av medisiner som pasienten står på (insulin, eventuellmedisin).
  • Avvikssystemet er lite brukt. Det har ikke vært kultur for å melde avvik, men det er meldt flere hendelser etter økt fokus de siste månedene. Det er ulik oppfatning av hva som skal meldes. Det gis ingen formell tilbakemelding på meldte avvik.

Avvik 2:

Bydelens rutiner sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lege­middel­håndteringsforskriften §§ 4 og 7, jf. kommune­helse­tjenesteloven §§ 1-3a og 6-3,

Avviket bygger på følgende:

  • Apoteket lager medisinoversikt for alle pasienter som får multidose. Medisinkortet sendes til hjemmesykepleien og til fastlegen som signerer og returnerer dette til apoteket. Hjemmesykepleien får imidlertid ikke kopi av det signerte kortet, med mindre det etterspørres.
  • Enkelte pasienter som har multidose får legemidlene lagt over i dosett. Dette blir gjort hjemme hos pasienten etter pasientens ønske. Dette kan også bli utført av hjelpepleier.

I henhold til bydelens rutiner kan andre enn sykepleier og vernepleier unntaksvis legge i dosett. Det opplyses at dette sjelden skjer, men at det noen ganger ikke er til å unngå.

  • Det fremkommer både av journaler og avviksmeldinger at pasienter ikke har tatt sine medisiner. Det er ingen etablerte rutiner for hvordan dette skal følges opp.

Avvik 3:

Bydelen har ikke system som sikrer dokumentasjon av nødvendige og relevante opplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40 og journalforskriften §§ 7 og 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er gitt opplæring i bruk av Gerica, men det opplyses at det likevel er ulik kompe­tanse til å dokumentere i dette systemet. Det finnes imidlertid ingen skriftlige retningslinjer for hva som er nødvendig og viktig å journalføre.
  • Journalene gir en mangelfull beskrivelse av den medikamentelle behandlingen. De inne­holder i liten grad informasjon om hvilke observasjoner som bør gjøres om pasien­tens sykdomstilstand eller legemidlenes virkning, mulige bivirkninger og interaksjoner.
  • Enkelte journaler inneholder dokumentasjon av at legemidlene gjentatte ganger ikke er tatt, uten at det fremgår hva som var årsaken til dette.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Journalforskriften.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsplan 2009
  • Ansvarsområde for hjemmebaserte tjenester
  • Situasjonsbeskrivelse/aktivitetsplan
  • Registrering av avvik og klager
  • Delegasjonsfullmakter i bydel Vestre Aker
  • Årsmelding 2008
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyrer for hjemmetjenesten
  • Opplærings- og kompetanseplan for bydel Vestre Aker 2009
  • Årsrapport fra farmasøytisk rådgivning 2008 - hjemmetjenesten
  • Kvalitetsrevisjon av pleie- og omsorgstjenester 2008
  • Vedtak, tiltaksplan, journal, brukerkort og ordinasjonskort for seks pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukervalg - Evaluering av prøveprosjekt, august 2008 og informasjonsskriv til pasient
  • Håndbok for hjemmebaserte tjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet ble sendt 15.09.09
  • Dokumentasjon fra bydelen oversendt 24.10.09, og ytterligere dokumentasjon ble hentet i bydelen 02.12.09
  • Program ble sendt med e-post og i brev av 27.11.09
  • Foreløpig rapport ble sendt 23.02.10
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt 30.03.2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kirsti Owe

Koordineringssykepleier

x

x

x

Trine C. K. Håndlykken

Hjelpepleier/Omsorgsarbeider

x

x

x

Eirik Veseth

Avdelingsleder

x

x

x

Helene Skaug

Enhetsleder

x

x

x

Natacha Johnsen

Hjelpepleier

 

x

 

Tina Seldal Knutsen

Sykepleier

 

x

 

Sidsel Biong

Hjelpepleier

 

x

 

Anna-Brita Smedman

Sykepleier

   

x

Monica Grænlie

Koordineringssykepleier

   

x

Anne-Lise Ulvin

Avdelingsleder

   

x

Toril Guderangen

Sykepleierkonsulent

   

x

Anne Linddalen

Enhetsleder

   

x

Anne Dundas Røe

Palliativ sykepleier

   

x

Marit Ek

Koordineringssykepleier

   

x

Vidar Haukeland

Bydelsdirektør

   

x

Birgit Drangsholt

Sykepleier

   

x

Åsa Rytter Evensen

Bydelsoverlege

   

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kirsti E. Riddervold, sykepleier - revisjonsleder
Gro Halsteinli, lege - revisor
Gudny Fløttum, sykepleier - revisor
Hanne Karen Landbø, jurist - revisor
Trine Grøslie Stavn, jurist - observatør