Helsetilsynet

Bakgrunn
Regelverk
Temaer
Utvalg DPS i helseregionen
Revisjonsteamene
Funn og status pr. 27.10.2009 

Bakgrunn

Helsetilsynet besluttet at det for årene 2008 og 2009 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) til voksne med psykiske lidelser. Det er første gang tilsynsmyndigheten i hele landet har oppmerksomheten rettet mot samme del av spesialisthelsetjenesten i to påfølgende år. 

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon av regionale tilsynslag.

Regelverk

Myndighetskravene som er knyttet til tilsynets temaer, er avledet av

lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven), spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven, psykisk helsevernloven, forskrift om individuell plan, journalforskriften, internkontrollforskriften og prioriteringsforskriften.

 Temaer

Planleggingen av tilsynet, deriblant utarbeidelse av felles veileder for tilsynslagene, er gjort av Helsetilsynet. I forberedelsene er det avholdt møter med representanter fra bruker- og fagmiljøer og med Helsedirektoratet. 

Tilsynet har omfattet de helsetjenester som ytes til voksne med alvorlige psykiske lidelser; pasienter med alvorlig depresjon og pasienter henvist med symptomer forenlig med nyoppdaget psykose. Fasene i et pasient-/behandlingsforløp er vurdert:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølgning

Innen disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot brukermedvirkning; samarbeid og samhandling; tilgjengelighet til helsetilbud når pasientens behov tilsier at det haster med tilgang til helsetjenesten, samt forebygging og reduksjon av bruk av tvang og oppfølging av pasienter under tvungent psykisk helsevern.  

For nærmere informasjon om bakgrunnen for valg av tilsynstema, samt operasjonalisering av myndighetskravene innen området, vises det til Rapport fra Helsetilsynet 4/2009 ”DPS: Landsdekkende tjenester, men varierende kvalitet? Oppsummering av første halvdel av landsomfattende tilsyn 2008-09 med spesialisthelsetjenester ved distriktspsykiatriske sentre”. 

Utvalg DPS i helseregionen

Det er gjennomført tilsyn ved i alt 28 DPS innen regionen. 15 ble gjennomført i 2008, 13 i 2009.  

Fordi flere av DPSene i vår region er store, med flere avdelinger/ seksjoner /poster, har det ved flere av tilsynene vært nødvendig å gjøre et valg i forhold til hvilke deler av DPSet tilsynet har vurdert spesielt. Utvalget har vært gjort ut fra de temaer og pasientgrupper som tilsynet skulle ha et spesielt fokus på. Ansatte for intervju og journaler har derfor ved flere av tilsynene vært hentet fra poliklinikkene og enheter som utreder de såkalt ”nysyke”. Dokumenter og prosedyrer m. m. gjeldende for hele helseforetaket/sykehuset og eventuell divisjon/avdeling, samt DPSet har imidlertid vært vurdert, i tillegg til at relevante ledere i hele foretaket/sykehuset har vært intervjuet. 

Revisjonsteamene

I alle helseregioner utenom Helse Sør Øst har tilsynet blitt gjennomført av ett tilsynslag for hver region. I Helse Sør Øst har det vært etablert 3 forskjellige team:

Team 1 har gjennomført tilsyn i Oslo, Akershus, Hedmark og Oppland.

Team 2 har gjennomført tilsyn i Østfold, Vestfold og Buskerud.

Team 3 har gjennomført tilsyn i Telemark, Aust Agder og Vest Agder. 

Teamene har bestått av representanter fra helsetilsynene i de aktuelle fylkene. I tillegg har hvert team hatt to fagrevisorer oppnevnt av Helsetilsynet, en psykiater og en psykologspesialist. Disse har sin daglige virksomhet utenfor Helse Sør Øst. Team 1 har hatt noe skiftende sammensetning. Revisjonslederrollen har også vært delt på 2 personer, og én av fagrevisorene ved to av tilsynene, arbeider til daglig innen helseregionen, men i et annet fylke enn der tilsynene fant sted. 

Teamsammensetningen ved de forskjellige tilsynene går fram av de enkelte rapportene, som bl.a. finnes på Helsetilsynets nettside. 

Funn og status pr. 27.10.2009

De funn som er gjort ved de enkelte DPS går fram av vedlagte oversikt. Her er også angitt status for tilsynet, om eventuelle avvik er lukket og tilsynet således avsluttet, eller hvilken oppfølging som skjer. Nedenfor gis en oppsummering av de funn som ble avdekket, og de mer gjennomgående observasjoner som ligger til grunn for funnene. 

Gjennomgangen tar for seg vurdering og prioritering av henvisninger i eget avsnitt, mens utredning, behandling og oppfølging tas i ett avsnitt. Dette siste gjøres fordi det ved noen tilsyn er gitt avvik der alle disse tre fasene er vurdert under ett. 

Totalt

Av 28 tilsyn er det gitt avvik ved 21. Ved disse 21 DPSene er det også gitt merknad/-er ved 13. 

Ved seks DPS er det kun gitt merknad/-er. 

Ved ett DPS ble det verken gitt avvik eller merknader. 

Pr. 27. oktober 2009 er tilsynene avsluttet ved i alt 14 DPS. Tilsynet er avsluttet på grunn av lukking av avvik ved sju DPS. I tillegg er ett av avvikene lukket ved ett DPS, mens det andre gjenstår. 

Fordi DPS Vestmar og DPS Porsgrunn er slått sammen siden tilsynet ved DPS Vestmar fant sted, blir avvikene fra DPS Vestmar sett i sammenheng med retting av påpekte avvik ved DPS Porsgrunn /Vestmar.  

Pr. 27. oktober 2009 er det er dermed 13 tilsyn som ikke er avsluttet. 

Vurdering og prioritering av henvisninger

Ved 19 DPS ble det påpekt avvik fordi vurdering og håndtering av henvisninger ikke var i overensstemmelse med kravene fastsatt i lov og forskrift.

Det ble gitt én merknad ved fire DPS innen dette området. 

Grunner til at det ble gitt avvik [1]

Ved flere DPS var det ikke etablert et system for å sikre at mottatte henvisninger ble undergitt en fortløpende foreløpig spesialistvurdering, for å fange opp henvisninger som haster. Henvisningene ble i stor grad vurdert på ukentlige inntaksmøter.

Flere DPS foretok ikke en vurdering av pasientens behov for helsehjelp, før det ble vurdert om pasienten hadde rett til nødvendig helsehjelp. Noen DPS ga enten rett til nødvendig helsehjelp (rett med frist) eller avslag. Ved noen DPS fikk pasienten beskjed om at de ikke hadde rett til nødvendig helsehjelp, og søknaden ble derfor avslått.

Noen DPS ga avslag med begrunnelse om at pasienten bodde utenfor opptaksområdet,

selv om pasienten var hjemmehørende innen helseregionen. 

Flere DPS ga avslag på grunnlag av mangelfull henvisning, og uten at utfyllende opplysninger var innhentet fra henviser. Pasientene ble heller ikke alltid innkalt til vurderingssamtale i slike tilfeller. 

Vurderingen av henvisningen ble ikke journalført ved alle DPS, som eget journalnotat. Ved disse DPS framgår vurderingen gjennom svarbrevene til pasient og henviser. Ved ett DPS var det ikke mulig å finne disse brevene i journalen. Når svarbrevene inneholder få eller ingen vurderinger, vil det i ettertid være vanskelig å vite hvilke vurderinger som er foretatt, og å kunne etterprøve disse.  

Ved flere DPS er brevene til pasient og henviser til dels uklare, og det gis ikke alltid samme informasjon til begge parter. Informasjon til pasient om klagerett og hva det kan klages på, er ofte mangelfull. 

Ved noen DPS kan pasienter gis avslag, samtidig som det går fram av brev til pasient og henviser at pasienten vil kunne ha behov for, alternativt nytte av helsehjelp fra privatpraktiserende psykiater eller spesialist i psykologi/psykolog. Liste over avtalespesialister vedlegges svarbrevet fra noen av DPSene, og pasienten oppfordres til å ta kontakt selv. 

Noen få DPS har ikke etablert systemer som sikrer overvåkning av at vurderingsfristen holdes, noen få mangler også systemer som sikrer oversikt over produksjonsdata som antall pasienter som er gitt rett til nødvendig helsehjelp, pasienter gitt behov for helsehjelp uten frist og antall avslag.  

Status

Pr. 27.oktober 2009 er avvikene innen dette temaet lukket ved sju DPS, mens de ikke er lukket ved 11 (jf sammenslåingen av DPS Porsgrunn/Vestmar). 

Utredning, behandling og oppfølging

Ved 13 DPS ble det påpekt avvik fordi foretaket/sykehuset ikke hadde sørget for at uredning, behandling og oppfølging samt dokumentasjonen av disse prosessene var forsvarlig på alle områder. Hva som er lagt til grunn, og hvor mange elementer som begrunner avvikene, varierer mellom tilsynene/de forskjellige DPS. 

Det ble gitt merknader ved 19 DPS innen dette området.  

Grunner til at det ble gitt avvik [2]

Mange av de DPS der det ble avdekket avvik, hadde ikke rutiner eller etablert praksis som sikret at utredning av pasienten alltid ble kvalitetssikret av spesialist før diagnose ble stilt og behandling planlagt. Alle behandlingsforløp ble heller ikke jevnlig vurdert av spesialist. 

Ved noen av DPSene ble diagnostiske hjelpemidler/verktøy, benyttet i varierende grad i utredningen, og det fantes ikke prosedyrer eller omforent praksis for hva som skulle benyttes når. 

Noen DPS sikret ikke at pasientens somatiske tilstand ble vurdert. Samhandlingen med pasientens fastlege var ikke alltid avklart. Ett DPS manglet system for når denne utredningen skulle skje og hvordan, spesielt i de tilfeller der pasientens primærbehandler ikke var lege. Ved ett DPS manglet utstyr og lokaler til å få gjort nødvendige undersøkelser.

Flere DPS manglet rutiner for å sikre at nødvendige farlighetsvurderinger ble gjort, og kompetansen på området var begrenset. 

Kartlegging og eventuell vurdering av selvmordsrisiko blir som oftest gjort ved utredning, men ved noen få DPS blir ikke avdekket selvmordsrisiko fulgt opp med nye vurderinger i behandlingsfasen, det manglet i alle fall dokumentasjon på dette. 

Ved noen få tilsyn er det observert at DPSet ikke har fastlagte prosedyrer eller omforent praksis for behandlingstilnærming ved de forskjellige pasientkategoriene, og det blir dermed opp til den enkelte behandler å velge tiltak ut fra sitt ”ståsted”. 

Ved flere DPS benyttes ikke behandlingsplaner systematisk. Selv om elementer fra en slik kunne finnes på forskjellige steder i journalen, var det til dels vanskelig å skaffe seg en oversikt over pågående behandling. Variasjon i oppbyggingen av journaler vil kunne gjøre det vanskelig å overta som behandlingsansvarlig, ved skifte av behandler.  

Ved noen få DPS var det mangler i selve journaldokumentasjonen; i kartleggingen av pasienten, ved somatiske forhold utredet av fastlegen, i forbindelse med vurderinger/konklusjon ved selvmordsrisikovurdering og ved at utførte tester og screeninger med tilhørende vurderinger og konklusjoner ikke alltid var mulig å gjenfinne i journalen.  

Ved tre DPS ble pasienter med rett til individuell plan ikke tilbudt dette. 

Status

Pr. 27.oktober 2009 er avvikene lukket ved to DPS, mens de ikke er lukket ved 10 (jf sammenslåingen av DPS Porsgrunn/Vestmar).  

Vurdering av virksomhetenes styringssystem

Virksomhetens styringssystem/internkontrollen er omtalt i de fleste rapportene der det er påpekt avvik. 

Ved omtrent halvparten av disse DPSene er det vurdert at eksisterende prosedyrer og retningslinjer i elektronisk kvalitetssystem er til dels lite kjent for mange av de ansatte, og det er vanskeligheter med etterlevelse av dem. Prosedyrer og retningslinjer framstår dermed som lite implementert. 

Nesten alle av de 21 DPS har et mangelfullt fungerende avvikssystem. Selv om det ved flere av disse er gitt opplæring i helseforetakets/sykehusets avvikssystem, var det ofte ingen entydig kjent/omforent praksis for hva som skal meldes, utover alvorlige hendelser, og avviksmeldinger ble gitt i varierende grad i forhold til brudd på helselovgivningen.  

Risikovurderinger knyttet til tilsynets tema blir i liten eller ingen grad gjennomført systematisk i halvparten av alle DPSene som har vært gjenstand for tilsyn. 

Det er også påpekt mangelfull systematisk bruk av pasienterfaringer i forbedringsarbeidet ved noen få DPS. 

Det er således påpekt mangler ved styringssystemene ved en stor andel av de tilsette DPSene.

27. oktober 2009

Bjørg C. Langeland

seniorrådgiver

Helsetilsynet i Oslo og Akershus


[1] De observasjoner som er gjort ved flere enn to DPS er nevnt

[2] De observasjoner som er gjort ved flere enn to DPS er nevnt