Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.  

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet, men det ble gitt 1 merknad.

Dato: 26.10.2009

Helge Worren (e.f.)
revisjonsleder
Kristin Ekbråthen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Diakonhjemmet Sykehus i perioden 17.juli til 8. september 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Diakonhjemmet sykehus er akuttsykehus og lokalsykehus innen medisin, kirurgi og psykiatri for bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner i Oslo. Sykehuset har også region- og sentralsykehusfunksjon innen revmatologi og revmakirurgi. Kirurgisk poliklinikk er en del av kirurgisk avdeling og består av tre kliniske seksjoner.

Sykehuset er i en implementeringsfase med innføring av det elektroniske avvikssystemet SYNERGI og elektronisk sak/ arkivsystem EPHORTE. Saksbehandling av avvik og uønskede hendelser, samt meldinger til Helsetilsynet er i løpet av våren beskrevet i det elektroniske verktøyet QLM. Dette er et prosessverktøy som sykehuset nå tar i bruk. Kvalitetsavdelingen skal i løpet av høsten ha en gjennomgang av dette med de ulike avdelingene, og nye prosedyrer vil bli tatt i bruk etter denne gjennomgangen. Gjennomgang ved kirurgisk avdeling er planlagt til 23. september.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. juli 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. september 2009.

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 8. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet.

Det ble gitt følgende merknad:

Kirurgisk poliklinikk ved Diakonhjemmet sykehus har et forbedringspotensial i å ivareta meldeordningen i henhold til formålet med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 på en sikrere måte.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Virksomheten har ikke en tilstrekkelig aktiv meldekultur.
  • Hensikten med meldeordningen (§ 3-3) er ikke godt nok kjent og forstått, herunder hva som skal meldes. Jfr. Rundskriv og veiledning
  • Virksomheten har ikke en tilstrekkelig systematisk måte å involvere medarbeidere i prosessen på.
  • Analysen av hendelsene blir ikke utført tilstrekkelig systematisk, grundig og formalisert, herunder evaluering av hvilke tiltak som skal iverksettes.
  • Aktuelle prosedyrer er ikke tilstrekkelig kjent og etterlevd, noe som bl.a fører til en del tilfeldigheter i behandling av meldingen og personavhengige løsninger.
  • Virksomheten har ikke et systematisk og formalisert system for å gi tilbakemeldinger til melder og involverte på.
  • Ledelsesansvaret for § 3-3-meldingene er ikke tydelig nok i prosedyrene.
  • Virksomheten har ikke en oversikt over risiko- og sårbarhetsområder.
  • Virksomheten har en mangelfull systematisert internkontroll (et kvalitetssystem) for sin virksomhet.
  • Aktuelle prosedyrer er ikke jevnlig evaluert, revidert og godkjent på nytt (sist godkjent hhv 2004 og 2001).

6. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
  • Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
  • Rundskriv 1-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Utdrag av innholdsfortegnelsen i elektronisk kvalitetshåndbok (EK)
  • Prosedyre for behandling av avvik og anmerkninger
  • Meldeskjema for behandling av avvik og anmerkninger
  • Prosedyre for saksgang vedrørende melding om alvorlig skade, uhell og næruhell på pasient.
  • Oversikt over de ulike meldeplikter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Mandat for kvalitetsutvalget
  • Rapport for kvalitetsutvalgets arbeid i 2009
  • De 5 siste § 3-3 meldinger sendt Helsetilsynet i Oslo og Akershus

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte  

Intervju  

Sluttmøte

Jacob Mosvold

Sjeflege/ leder for kvalitetsutvalget n

x

x

x

Andy Hyde

Kvalitetssjef

x

 

x

Ingrid Tørseth

Kvalitetsrådgiver

x

 

x

Anders Husby

Seksjonsoverlege kirurgisk avdeling

x

x

x

Morten Skjørshammer

Adm. dir

   

x

Lars Eilertsen

Lege, kirurgisk avdeling

x

x

 

Ludvig Fjeld Solheim

Avd. sjef, kirurgisk avdeling

x

x

x

Frank Bakkejord

Enhetsleder, kirurgisk poliklinikk

x

x

x

Anette Ekeberg Fornebo

Sykepleier, kirurgisk poliklinikk

x

x

x

Randi Askeland

Sykepleier/ seksjonsleder, kirurgisk poliklinikk

x

x

x

Rannveig Jordal Smedsrud

Sykepleier, kirurgisk poliklinikk

x

x

x

Torunn Nesset

Medlem, kvalitetsutvalget

x

   

Tor Bakken

Kvalitetsrådgiver

x

   

Barbro Hensten Pettersen

Kvalitetskonsulent

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Hanne Karen Landbø, rådgiver/ jurist, revisor
Kristin Ekbråthen, rådgiver/ sykepleier, revisor
Lene Risten, rådgiver/ jurist fra Helsetilsynet i Finnmark, observatør