Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 26. august 2009 – 1. mars 2010 gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjeneste-loven § 3-3 ved Oslo Universitetssykehus HF, Rikshospitalet - nevrologisk avdeling. Tema for tilsynet var:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Denne rapporten skal beskrive de avvik og merknader som eventuelt blir påpekt innen det reviderte området.

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Det ble heller ikke gitt merknader.

Dato: 1. mars 2010

Helge Worren
revisjonsleder
Torgunn Stensrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo Universitetssykehus HF, Rikshospitalet, Nevrologisk avdeling i perioden 26. august 2009 – 1. mars 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rikshospitalet er et høyt spesialisert, landsdekkende universitetssykehus som består av Rikshospitalet, Radiumhospitalet og Epilepsisenteret (SSE). Enheten er en del av Oslo Universitetssykehus HF. Nevrologisk avdeling befinner seg på to steder, Gaustad og Sandvika. På Gaustad, hvor revisjonen fant sted, har avdelingen 33 senger, 5 av disse er ”intermediærsenger” for overvåkning av alvorlig syke pasienter.

Rikshospitalet innførte 1. januar 2009, et nytt elektronisk avvikssystem, ”Mitt skrivebord”. Alle ansatte får opplæring i systemet og Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) har for tiden en avdelingsvis gjennomgang av ordningens faglige og tekniske sider. Ansatte melder alle typer avvikshendelser i dette systemet. Det er PSU som avgjør om en melding skal videresendes til Helsetilsynet i fylket, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. august 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12. oktober 2009.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13. oktober 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Det ble heller ikke gitt merknader.

6. Regelverk

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten.
  • Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
  • Rundskriv I-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for nevrologisk avdeling
  • Liste over ansatte og hvem som er til stede under tilsynet
  • Liste over medlemmer i Pasientsikkerhetsutvalget ved Oslo Universitetssykehus HF, Rikshospitalet
  • Prosedyren ”Registrering og analyse av uønskede hendelser i pasientbehandlingen”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 meldinger vedr. pasienthendelser i avdelingen fra 2008 og 2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel av 26. august 2009
  • Mottatt etterspurt dokumentasjon 11. september 2009
  • Mottatt ytterligere dokumentasjon 18. september 2009
  • Program av 1. oktober 2009
  • Foreløpig rapport i brev av 3. november 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Espen Dietrichs

Avdelingssjef

X

X

X

Pirjo Suominen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Emilia Kerty

Overlege

X

X

X

Frode Halvorsen

Sykepleier

X

X

 

Andreas Lossius

Ass. lege

X

X

 

Marie R. Furuholmen

Sykepleier

X

X

X

Ellen Hoven Maurtveten

Sykepleier

X

X

X

Anders Baalsrud

Leder PSU

X

X

X

Rita Ånkstad Sørensen

Sykepleier

   

X

Kristine Haddeland

Sykepleier

   

X

Sigrid Svalheim

Overlege

   

X

Thomas Riiser

Seniorrådgiver

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Ingrid Engstad Risa, rådgiver/jurist, revisor
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier, revisor