Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.  

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 24. februar 2009 – 19. mai 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Fagerborghjemmet. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke et internkontrollsystem som sikrer at pasienter ved Fagerborghjemmet får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avvik 2

Sykehjemmet sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert samt oppbevart som en samlet journal

Avvik 3

Sykehjemmet sikrer ikke at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Dato: 19. mai 2009

Heidi Fugli
revisjonsleder
Nina Sørensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fagerborghjemmet i perioden 24. februar 2009 – 19. mai 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fagerborghjemmet ligger sentralt på Majorstuen i Bydel Frogner, i Rosenborggata 11. Norabakken er en sykehjemsavdeling ved Fagerborghjemmet som holder til i Pilestredet 75. Avdeling Norabakken har 12 store rom med eget bad, derav 10 enerom. Norabakken har også to dagsentre.

Fagerborghjemmet ble bygd i 1957 og er et somatisk sykehjem for langtidsbeboere. Bygningen har seks etasjer. Hjemmet har totalt 70 beboere inkludert Norabakken. Hjemmet har kun enerom med toalett og dusj i korridoren. I 1. etasje er det resepsjon med kiosk, kantine, frisørsalong, rullestoltoaletter, kontorer, stuer, spisesal, hovedkjøkken, fysioterapi og dagsenter. Det er 20 beboere i 2. og 3. etasje og 18 beboere i 4. etasje. Personalboliger og hybler ligger i underetasjen, 1. etasje, 5. etasje og 6. etasje.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. februar 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 1. april 2009.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt 2. april 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke et internkontrollsystem som sikrer at pasienter ved Fagerborghjemmet får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav a, c, f, g og h
  • Kvalitetsforskriftens § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemmet har ikke skriftlige rutiner for hvordan pasientene får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging i akutte situasjoner/kritisk sykdom, herunder rutiner for i hvilke situasjoner lege skal tilkalles, og når legevakt ev. AMK skal varsles (jf. Kvalitetsforskriften)
  • Sykehjemmet har fått ny sykehjemslege med økt timetall og tilgjengelighet. Antall timer per uke per beboer er 0,24 og fortsatt under Oslo kommune sin vedtatte norm på 0,4 timer
  • Det legges ikke til rette for at sykehjemslegens funksjonssbeskrivelse følges blant annet i forhold til administrative og systemrettede oppgaver
  • Det er ikke fremlagt prosedyre for tilkalling av lege
  • Det fremkom opplysninger om at deler av det medisinske utstyret er utdatert. Det er heller ikke foretatt vurderinger av hvilket utstyr det er behov for.
  • Sykehjemmet har ikke eget legekontor
  • Sykehjemmet har ikke utført risikovurderinger av hvor svikt kan oppstå, for eksempel bemanning på helg og natt
  • Avvik meldes kun på fall, medikamenthåndtering og utagering.
  • Mangelfull tilbakemelding til melder
  • Usikkerhet om avvikssystemet blir brukt til forbedringsarbeid.

Avvik 2:

Sykehjemmet sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert samt oppbevart som en samlet journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Deler av sykepleiedokumentasjonen inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand herunder opplysninger om oppfølgning og observasjon etter akutte hendelser.
  • I flere av pasientjournalene manglet legedokumentasjon i forbindelse med behandling og oppfølgning etter akutte hendelser
  • Det manglet samsvar mellom sykepleie- og legedokumentasjon ved akutte hendelser
  • Pasientopplysninger ble ikke oppbevart samlet 

Avvik 3

Sykehjemmet sikrer ikke at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: 

  •  Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
  •  Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt opplæringsplan for 2009
  • De fremgår ikke at det er foretatt noen vurdering av ansattes kompetanse eller behovet for kompetanse i forhold til tilsynets tema
  • Plan for opplæring av nyansatte er utdatert, usikkert om hva som er gjeldende praksis
  • Det er ikke fremlagt plan for hvordan sykehjemslegens kompetanse skal benyttes til kompetanseheving av ansatte
  • Ansatte får ikke regelmessig trening/opplæring i førstehjelp
  • Ledelsen har ikke sikret at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om virksomhetens internkontroll

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Mål og oppgaver for Fagerborghjemmet
  • Organisasjonskart
  • Arbeidsbeskrivelser
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over alle ansatte
  • Avviksregistrering ved Fagerborghjemmet i 2008
  • Opplæring
  • Turnus og bemanning
  • Innleggelser til sykehus og dødsfall i 2007
  • Samarbeidsavtaler med Diakonhjemmet sykehusapotek
  • Klagesaker 2008
  • Faktaopplysninger om Fagerborghjemmet
  • Kvalitetsrevisjon foretatt av Helse- og velferdsetaten i 2008
  • Årsberetning 2008
  • Avviksskjema fra Sykehjemsetaten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • Prosedyrepermer
  • 2 stk. turnusbakvaktsbok
  • Perm med rutiner, prosedyrer, tiltaksplaner og stillingsbeskrivelser
  • Perm ”tilsynslege”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 24. februar 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 18. mars 2009
  • Program sendt 23. mars 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Svein Arne Risa

Institusjonssjef

X

X

X

May Liss Waage

Avdelingssykepleier

X

X

X

Hans Liljeroth

Ass. avdelingssykepleier

X

X

X

Ane Kristine Natvik

Sykehjemslege

 

X

 

Ramo Osmanovic

Hjelpepleier

X

X

X

Marja Leena Murto

Assistent

X

X

X

Haide Birgitta Hurtig

Avdelingssykepleier natt og helg

X

X

X

Ann-Lisbeth Rasmussen

Spesialkonsulent område I ved Sykehjemsetaten

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Kirsti Haakens, seniorrådgiver/lege
Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier
Nina Sørensen, rådgiver/jurist