Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.  

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 21. juli 2009 – 1. oktober 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Nordberghjemmet. Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Det ble nheller ikke gitt merknader.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordberghjemmet i perioden 21. juli 2009 – 1. oktober 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordberghjemmet ligger i Bydel Nordre Aker. Det er Stiftelsen Nordberghjemmet, som er en diakonal virksomhet, som drifter sykehjemmet.

Nordberghjemmet ble bygd i 1977 og totalrehabilitert i 2005. Sykehjemmet har 66 sykehjemsplasser fordelt på tre avdelinger. Avdelingene er inndelt i små enheter med sju til åtte beboere. Hver enhet har egen spisestue og oppholdsrom. Beboerne ved Nordberghjemmet har enerom med eget bad og toalett.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. juli 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. september 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Det ble gjennomført befaring ved Nordberghjemmet den 17. juli 2009.

Sluttmøte ble avholdt 18. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Det ble
heller ikke gitt merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Faktaopplysninger om Nordberghjemmet
  • Organisasjonsbeskrivelse og organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement og fullmakter
  • Oversikt over alle ansatte med tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Turnusplan
  • Bemanningsplan
  • Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser
  • Mål og oppgaver for sykehjemmet
  • Sykehjemsetatens og virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen
  • Årsmelding for virksomheten
  • Årsrapporter fra avdelingene
  • Aktuell prosedyre innenfor området for tilsynet
  • Samarbeidsavtaler med annen helsetjeneste
  • Gjennomført opplæring siste år
  • Avviksmeldinger siste år
  • Innleggelser direkte fra sykehus, døde 2008
  • Informasjonsmappe for faste ansatte ved Nordberghjemmet
  • Informasjonsmappe for vikarer/ekstrahjelper ved Nordberghjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 1/2 pasientjournaler (sykepleiedokumentasjon til en av pasientene manglet)
  • Permer med avviksmeldinger
  • Kvalitetssikringsperm fra fagsjefens kontor
  • Perm med aktuelle lover og forskrifter
  • Perm ”oversikt over kvalitetssystemet ved Nordberghjemmet”
  • Perm ”fagutvalgssykepleier, prosedyrer, smittevern”
  • Referat fra avdelingsmøte 4. september 2009 og ledermøte 9. september 2009
  • Styreplan for Nordberghjemmet 2009
  • Ark med ”Risiko/sårbarhet”
  • Skriv vedrørende endring av ansvarsfordeling som følge av ny turnus

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev datert 21. juli 2009
  • Mottatt dokumentasjon, datert 12. august 2009
  • Program sendt 7. september 2009
  • Oversikt over ekstravakter i faste avtaler per 1. september 2009, mottatt 3. september 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Terje Aadalen

Administrasjonssjef

X

X

X

Else Nysæther Heyning

Fagsjef

X

X

X

Siri Dønheim

Avdelingsleder

X

X

X

Ole B. Hovind

Sykehjemslege

X

X

 

Yolanda De Claro

Sykepleier

X

X

X

Lone Fagervold

Hjelpepleier

X

X

X

Sjøfn Andenes

Sykepleier på natt

 

X

 

Meline Ericsson

Pleieassistent

 

X

 

Christian Bergquist

Sykehjemsetaten

   

X



Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Nina Sørensen Aas, rådgiver/jurist – revisjonsleder
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier – revisor
Kirsti Haakens, seniorrådgiver/lege – revisor
Gro Halsteinli, seniorrådgiver/lege – observatør