Helsetilsynet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 11. mars 2009 – 20. august 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Rødtvet sykehjem.

Tema for tilsynet var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller
  • kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik og gitt en merknad under tilsynet.

Avvik 1

Sykehjemmet sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert

Avvik 2

Sykehjemmet sikrer ikke systematisk at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Merknad 1

Sykehjemmet har et forbedringspotensial med å sikre nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Dato: 20.08.2009

Heidi Fugli
revisjonsleder
Nina Sørensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rødtvet sykehjem i perioden 11.03.2009 – 20.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rødtvet sykehjem ble åpnet i 1969 og ble sist renovert i årsskifte 1999/2000. Sykehjemmet er organisert med en somatisk langtidsavdeling med 33 plasser, fordelt på tre fløyer, sør, øst og nord. Det er videre en skjermet avdeling med 25 plasser og en korttidsavdeling med 21 plasser. I tillegg finnes et dagsenter med 20 plasser.

Sykehjemmet har 55 enkeltrom og 12 dobbeltrom.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 10. juni 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Det ble gjennomført befaring ved langtidsavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 11. juni 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

5. Funn

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 5, 6 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Journalansvarlig person er ikke utpekt eller kjent
  • Det foreligger retningslinjer for hva som skal dokumenteres, men disse er ikke kjent
  • Deler av sykepleierdokumentasjonen inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon for å kunne fange opp pasienters tilstand.
  • Opplysninger om oppfølging og observasjon etter akutte hendelser manglet
  • Manglende bevissthet om journalforskriftens krav til journalens innhold
  • Det foreligger ikke tiltaksplaner eller dokumentasjon som beskriver hva som skal observeres og hvilke tiltak som skal iverksettes
  • Sykepleierdokumentasjonen inneholdt lite av plan og tiltak for hva som burde gjennomføres av helsehjelp og resultatet av helsehjelpen som gis
  • Pasientopplysninger ble ikke oppbevart samlet.
  • Det manglet henvisning mellom skriftlig og elektronisk pasientjournal

Avvik 2: 

Sykehjemmet sikrer ikke systematisk at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c)

Avviket bygger på følgende:

  • Det er fremlagt opplæringsplan for 2009. Denne var ikke kjent for de ansatte
  • Det fremkom ikke at det er foretatt noen vurdering av ansattes kompetanse eller behovet for kompetanse i forhold til tilsynets tema
  • Opplæringsplan for nyansatte foreligger, men sjekklisten var ikke kjent
  • Det fremkom at det i liten grad blir foretatt internundervisning innen tilsynets tema
  • Det er ikke fremlagt plan for hvordan sykehjemslegens kompetanse skal benyttes til kompetanseheving av ansatte
  • Ansatte får ikke regelmessig trening/opplæring i førstehjelp
  • Ledelsen har ikke sikret at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om virksomhetens internkontroll

Merknad 1:

Sykehjemmet har et forbedringspotensial med å sikre nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det er nylig utarbeidet en prosedyre som delvis dekker tema for tilsynet. Under intervjuene fremkom det manglende kjennskap til denne prosedyren
  • Avvik ble i liten grad meldt og da på fall, skade og medikamenthåndtering. Det var usikkerhet om hva som var avvik, og det manglet felles forståelse og skriftlig rutine for hva som skulle meldes
  • Avvikssystemet ble ikke brukt til forbedringsarbeid

Kommentar:
I kvalitetsforskiftens § 3 settes det krav til skriftlige prosedyrer som er nødvendige for å kvalitetssikre tjenesten. Innenfor området for tilsynet betyr det at de skriftlige prosedyrene må beskrive hvordan pasientene til enhver tid får forsvarlig undersøkelse, behandling og oppfølging.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet har fremlagt en kvalitetshåndbok. De fleste prosedyrene er skrevet i 2004 og senere ikke revidert. Under intervjuene kom det frem ulik grad av kjennskap til de skriftlige prosedyrene. Prosedyre for nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling var ikke kjent.

Sykehjemsetaten har enda ikke gjennomført den planlagte innføringen av et helhetlig kvalitetssystem på sykehjemmene i Oslo.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • faktaopplysninger om Rødtvet sykehjem
  • administrative prosedyrer fra bydel Grorud
  • generelle prosedyrer
  • brukergrupper
  • bemanningsplan og turnus
  • oversikt over alle ansatte
  • fullmakter personal og økonomi
  • organisasjonskart
  • prosedyre fra sykehjemsetaten om bruk av PPS og sykehjemslege
  • opplæringsplan for 2009
  • rapport etter kvalitetsrevisjon, Oslo kommune pr 23.10.2008
  • samarbeidsavtale Akershus universitetssykehus/ Bydel Grorud
  • årsberetning Sykehjemsetaten 2008
  • mål, strategi og handlingsplan, Sykehjemsetaten
  • mål og handlingsplan Rødtvet sykehjem
  • oversikt over avvik og klager 2008
  • stillingsbeskrivelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • prosedyreperm
  • avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel av tilsyn av 11.03.09
  • Endring av dato for tilsynet av 16.03.09
  • Oversendelse av program av 25.05.09
  • Mottatt dokumentasjon fra sykehjemmet av 25.05.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Amaresh Habte

Hjelpepleier

X

X

X

Kine Edland

Pleieassistent

X

X

 

Ragnfrid R. Bysveen

Fungerende avd sykepleier

X

X

X

Taran Borge

Sykehjemslege

X

X

X

Margrete Fløene

Hjelpepleier

X

X

X

Solrun Merete Roland

Institusjonssjef

X

X

 

Cristalvi Abrigo

Sykepleier

X

X

X

Anne Bente Skår Berntsen

Avdelings sykepleier natt

 

X

 

Hege C. Johannesen

Avdelingssykepleier

   

X

Ann-Lisbeth Rasmussen

Spesialkonsulent Sykehjemsetaten

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kirsti Haakens seniorrådgiver/lege
Nina Sørensen rådgiver/jurist
Heidi Fugli seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Anne Myhr observatør/eldreombud i Oslo