Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 21. august 2009 –05.01.2010, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Majorstutunet bo - og behandlingssenter.

Tema for tilsynet var:

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
• Tilgjengelighet til lege
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten
• Bemanning og kompetanse

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik på de områdene som har vært gjenstand for tilsyn, men det er gitt en merknad:

• Sykehjemmet har et forbedringspotensial med å sikre nødvendig helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter

Dato: 05.01.2010

Heidi Fugli
revisjonsleder Nina Sørensen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Majorstutunet bo - og behandlingssenter i perioden 21.08.2009 – 05.01.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Majorstutunet bo - og behandlingssenter ble åpnet i 1985 og senere påbygd i år 2000. Sykehjemmet har 139 sykehjemsbeboere fordelt på 5 somatiske avdelinger, videre har de en rehabiliteringsavdeling, en forsterket avdeling og to demensavdelinger. Det finnes også 15 dagsenter plasser.

Avdelingene ledes av hver sin avdelingssykepleier Det er en fagutviklingssykepleier i stab og 150 % sykehjemslegestillinger, fordelt på to leger.

Tilsynet har vært rettet mot avdelingene Tørteberg 1. og 2., med henholdsvis 18 og 19 beboere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. august 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 15. oktober 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Det ble gjennomført befaring på sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 16. oktober 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
• Tilgjengelighet til lege
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten
• Bemanning og kompetanse

5. Funn

Merknad 1:

Sykehjemmet har et forbedringspotensial med å sikre nødvendig helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter.

Merknaden bygger på følgende:

• sykehjemmet har en stor andel ansatte uten helsefaglig utdanning
• høyt sykefravær uten at det leies inn ekstravakt på dagvakter ved korttidsfravær Langtidsfravær kompenseres 70 %
• reell bemanning samsvarer ikke med planlagt bemanning
• det har forekommet at det kun er 3 ansatte på vakt på dagtid på en avdeling der det er planlagt bemannet med 5(6)
• ansatte uten helsefaglig utdannelse arbeider alene på en avdeling med ansvar for 19 beboere på natt
• sykehjemmet har et høyt antall ansatte med varierende norskkunnskaper
• nye prosedyrer er ikke tilstrekkelig implementert

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Faktaopplysninger om Majorstutunet bo - og behandlingssenter
• Organisasjonskart
• Bemanningsplaner
• Personelloversikt
• Turnuser
• Oversikt over klager fra 2008 og 2009
• Rutiner og skjemaer datert 2006, bydel Frogner
• Prosedyre for organisering i journaltrallene (august 2004)
• Legemiddelliste for eventuelt medisiner (april 2009)
• Medikamentell behandling ved akutte situasjoner (september 2007)
• Retningslinjer for intravenøs væskebehandling (mars 2006 bydel Frogner)
• Opplærings og undervisningsplan 2009 (udatert)
• Oversikt over kartlegging av ønsker for undervisning for ansatte uten helsefaglig utdanning 2008 og 2009
• Oversikt over hvem som har deltatt på kurs
• Oversikt over deltagelse på eksterne kurs
• Opplæringsprosedyre kveld, natt, helg (08.09.2009)
• Nyansatt prosedyre m/sjekkliste (08.09.2009)
• Prosedyre for føring av pasientjournaler (01.09.2009)
• Prosedyre for legevisitt (21.08.2009)
• Prosedyre for oppfølging av alvorlig syke(21.08.2009)
• Telefonlister leger og personell på kveld, natt og helg
• Prosedyre for samarbeid med 2. linje tjenesten
• Internrevisjons rapport Oslo kommune
• Prosedyre for avviksbehandling (09.02.2009)
• Handlingsplan for 2009
• Stillingsbeskrivelser
• Avviksmeldinger fra 2008/2009
• Prosedyre for medikamenhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 pasientjournaler

Fra Tørteberget 1:

• Kvalitetshåndbok
• Perm ”avviksbehandling 2009”

Fra Tørteberget 2:

• Kvalitetshåndbok
• Perm med viktige lover og regler
• Perm med ”fallskjema”
• Perm merket ”avvik”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn 21. august 2009
• Oversendelse av program 25. september 2009
• Mottatt dokumentasjon fra sykehjemmet 21. september 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kirsti Haakens seniorrådgiver/lege
Nina Sørensen Aas rådgiver/jurist
Lisbeth Raastad rådgiver/jurist/sosionom Statens Helsetilsyn, observatør
Heidi Fugli seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)