Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Sammendag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 25. mai 2009 – 21. september 2009, gjennomført tilsyn med nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom ved Oppsalhjemmet. Tema for tilsynet var:

Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke Tilgjengelighet til lege Samhandling med spesialisthelsetjenesten Bemanning og kompetanse

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Det ble gitt en merknad.

Dato: 21. september 2009

Nina Sørensen
revisjonsleder Heidi Fugli
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oppsalhjemmet i perioden 25. mai 2009 – 21. september 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av

lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, mområder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er en der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehjemmet ligger på Oppsal i Bydel Østensjø. Sykehjemmet drives av Norlandia Omsorg, etter avtale med Oslo kommune ved Sykehjemsetaten. Norlandia Omsorg overtok driften av Oppsalhjemmet den 1. mai 2009. Ny organisasjonsstruktur ble innført 24. august 2009.

Sykehjemmet ble bygd i 1975 og har til sammen 152 sykehjemsplasser og 45 dagsenterplasser. Bygningen har sju etasjer. I første etasje er det resepsjon samt kantine/kafé. I 2. etasje er det en avdeling for korttidsopphold. I 3.-6. etasje er det vanlige langtidsavdelinger og i 7. etasje er det en skjermet avdeling for demente.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Åpningsmøte ble avholdt 26. august 2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet ”Dokumentunderlag”.

Sluttmøte ble avholdt 27. august 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

• Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølgning når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
• Tilgjengelighet til lege
• Samhandling med spesialisthelsetjenesten
• Bemanning og kompetanse

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Ved akutte/kritiske hendelser har sykehjemmet et forbedringspotensial i forbindelse med at de har flere ansatte med varierende norskkunnskaper.

Merknaden bygger på følgende: Flere av de intervjuede påpekte at manglende norskkunnskaper kunne representere en risiko ved akutte/kritiske hendelser Det følger av tilsendt internrevisjonsrapport at dette er en utfordring og det har blitt snakket annet enn norsk i en akutt/kritisk situasjon.

Flere av de intervjuede påpekte at manglende norskkunnskaper kunne representere en risiko ved akutte/kritiske hendelser Det følger av tilsendt internrevisjonsrapport at dette er en utfordring og det har blitt snakket annet enn norsk i en akutt/kritisk situasjon.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Faktaopplysninger og beskrivelse av organisering
• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement og fullmakter
• Stillingsoversikt
• Turnusplaner og bemanning
• Stillingsbeskrivelser for ledere og helsepersonell
• Stillingsbeskrivelse for sykehjemslegene
• Mål og oppgaver
• Virksomhetens internkontrollsystem
• Perm med avviksmeldinger
• En turnusperm
• En kompetanse-/opplæringsperm
• En fagteamperm
• En perm med internkontollsystem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus: Varsel om tilsynet i brev datert 25. mai 2009

• Mottatt dokumentasjon, datert 3. august 2009
• Program sendt 13. august 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Nina Sørensen, rådgiver/jurist (revisjonsleder)
Heidi Fugli, seniorrådgiver/sykepleier
Kirsti Haakens, seniorrådgiver/lege
Pål Kippenes, seniorrådgiver/lege (observatør)