Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, Avdeling for akuttpsykiatri. Tilsynet var avgrenset til avdelingens håndtering av selvmordstruede pasienter. Tilsynsbesøket fant sted 23. - 25. november 2009.

Systemrevisjonen omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet i avdelingen
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens systemer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader på de områder som har vært gjenstand for vurdering.

Dato: 14. desember 2009

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder Nina C. Dybhavn
revisor

Godkjent og ekspedert i papirform uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, Avdeling for akuttpsykiatri i perioden 21. august – 14. desember 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Funn ved en systemrevisjon kan være:

• Avvik, som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for akuttpsykiatri er en avdeling innen Psykiatrisk divisjon, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål. Avdelingen har lokalsykehusfunksjon for befolkningen over 18 år fra Ullevål sektor, og mottar akuttinnleggelser fra bydelene Sagene, Nordre Aker, Østensjø, Nordstrand og Søndre Nordstrand, med et innbyggerantall på nær 200000 mennesker. Viktigste samarbeidspartnere er Josefinegate DPS og Søndre Oslo DPS.

Avdelingen er delt inn i fem enheter:

- Mottaksenheten (post 1)

- Akuttenhet for krise og traume (post 2)

- Akuttenhet for psykose og rus (post 3)

- Akuttenhet for psykose (post 4)

- Akuttenhet for affektive lidelser (post 5)

Alle pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp, legges inn på Mottaksenheten, som har 7 senger, gjennomsnittlig liggetid skal være ca. 48 timer. De fleste pasienter overflyttes til en av de andre enhetene i avdelingen, men ca. 20-25 % skrives ut direkte fra akuttpsykiatrisk mottak.

Akuttenhet for krise og traume har 9 sengeplasser, hvorav 3 på skjermet enhet. Gjennomsnittlig liggetid er ca 14,5 døgn, men lengden på innleggelsen kan variere i stor grad. En viktig oppgave i enheten er å sikre og behandle pasienter som er innlagt etter selvmordsforsøk.

Akuttenhet for psykose og rusrelaterte lidelser har 9 sengeplasser, hvorav 4 på skjermet enhet.

Akuttenhet for psykoselidelser har 9 sengeplasser, hvorav 4 på skjermet enhet.

Akuttenhet for affektive lidelser har 11 sengeplasser, og har ikke skjermet enhet. Gjennomsnittlig liggetid er 14,4 dager.

I 2008 hadde Avdeling for akuttpsykiatri i alt 925 innleggelser.

Avdelingen ledes av en avdelingssjef, som også innehar stillingen/funksjonen som avdelingsoverlege. Hver enhet/post ledes av en enhetsleder.

Sykehuset har et elektronisk kvalitetssystem (eHåndbok) og bruker Synergi som avvikshåndteringssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. august 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24. november 2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring

Det ble gjennomført befaring på post 1, mottaksposten, 23. november 2009.

Sluttmøte ble avholdt25. november 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Avdeling Akuttpsykiatri håndterer pasienter med spørsmål om eller kjent selvmordsproblematikk.

Systemrevisjonen har omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet i avdelingen
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene har det blitt rettet oppmerksomhet mot virksomhetens rutiner/prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

De gjennomgåtte journaler representerer pasienter innlagt ved postene 1, 2 og 5. Intervjuer er foretatt av ansatte knyttet til post 1 og post 2, samt avdelings- og divisjonsledelsen.

5. Funn

Tilsynet har ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknader på de områder som har vært gjenstand for vurdering.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Psykiatrisk divisjon
• Organisasjonskart Avdeling for akuttpsykiatri
• Oversikt over styrende dokumenter i Psykiatrisk divisjon
• Årlig melding 2008 Avdeling for akuttpsykiatri
• Oversikt over ansatte ved Avdeling for akuttpsykiatri pr oktober 2009
• Prosedyre Psykiatrisk divisjon Selvmordproblematikk – identifisering av risikofaktorer, versjon 6, gyldig fra 04.10.2009
• Prosedyre Psykiatrisk divisjon Selvmordsrisikovurdering - innhold, versjon 7, gyldig fra 05.02.2009
• Prosedyre Psykiatrisk divisjon Selvmordsrisikovurdering - opplæring, versjon 7, gyldig fra 22.05.2009
• Prosedyre Psykiatrisk divisjon Selvmord – oppfølging av etterlatte, versjon 2, gyldig fra 05.02.2009
• Prosedyre Psykiatrisk divisjon Selvmord og alvorlige selvmordsforsøk - melderutiner, versjon 7, gyldig fra 05.02.2009
• Retningslinje Psykiatrisk divisjon Revisjoner, versjon 3, gyldig fra 22.01.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Observasjon/overvåknings- og utgangsstatus, versjon 7, gyldig fra 06.11.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Sikkerhetsrutiner, versjon 7, gyldig fra 29.05.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Voldsrisikovurdering ved innleggelse og utskrivning, versjon 0, gyldig fra 13.11.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Opplæring av nyansatt, versjon 5, gyldig fra 13.11.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Kompetanseregistrering, versjon 2, gyldig fra 26.05.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Overføring av pasient – internt mellom enhetene, versjon 3, gyldig fra 02.04.2009
• Prosedyre Akuttpsykiatrisk Avdeling Uønskete hendelser/avvik – behandling, versjon 3, gyldig fra 11.03.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Dokumentasjon ved bruk av tvang, versjon 1, gyldig fra 09.03.2009
• Faglige retningslinjer, Avdeling for akuttpsykiatri, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, godkjent 13.11.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Lege med forvaktsansvar, versjon 0, gyldig fra 05.10.2009
• Stillingsbeskrivelser for:
  - administrasjonskonsulent
  - ass. avdelingssjef
  - ass. avdelingsoverlege
  - avd.assistent
  - avd.overlege
  - avd.sjef
  - enhetsleder
  - ergoterapeut
  - fysioterapeut
  - hjelpepleier
  - husholdsstyrer
  - kontorleder
  - kvalitetsrådgiver
  - led. spesialsykepleier
  - lege i spesialisering
  - miljøterapeut
  - overlege
  - pleieassistent
  - postsekretær
  - psykolog-psykologspesialist
  - sekretær
  - sjefpsykolog
  - sosionom
  - spesialrådgiver
  - spesialsykepleier – sykepleier
• Instruks Akuttpsykiatrisk avdeling Vaktansvarlig sykepleier, versjon 2, gyldig fra 16.02.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Samarbeid med pårørende til pasienter innlagt i Avdeling for akuttpsykiatri, versjon 2, gyldig fra 29.06.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Brukerrådet, versjon 0, gyldig fra 18.02.2008
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Fagrådet, versjon 0, gyldig fra 25.06.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Kvalitetsrådet – Avdeling for akuttpsykiatri, versjon 4, gyldig fra 05.10.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Møtebeskrivelse – Fagmøte for leger og psykologer, versjon 1, gyldig fra 17.02.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Møtebeskrivelse – Spesialistmøte, versjon 1, gyldig fra 17.02.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Møtebeskrivelse – Vaktskiftemøte for leger, versjon 1, gyldig fra 05.03.2009
• Retningslinje Akuttpsykiatrisk Avdeling Møtebeskrivelse – Fagmøte for sykepleietjenesten, versjon 0, gyldig fra 13.11.2008
• Informasjon – Møteplan, , versjon 1, gyldig fra 02.12.2008
• Notat om møtestruktur for Ledergruppen, fagrådgivere og stab i Avdeling for akuttpsykiatri
• Mandagsundervisning Høsten 2009
• Rapport etter egenrevisjon/internrevisjon – Utskrivningsrutiner. Gjennomført 25. april 2008
• Rapport etter egenrevisjon – Internkontroll. Gjennomført 24. februar 2009
• Samlet oversikt over diagnosefordeling på enhetene for perioden januar – august 2009
• Vakt- og tjenesteplaner for overleger og for LIS-leger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler for 31 pasienter

I tillegg ble sykehusets GAT-system med oversikt over deltakelse i kurs (for pleiergruppen/miljøpersonalet) demonstrert, samt Synergi.

Korrespondanse/kontakt mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Revisjonsvarsel datert 21. august 2009
• Dokumentasjon fra Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, Avdeling for akuttpsykiatri mottatt på USB-stick 16. oktober 2009
• Brev til sykehuset med program for tilsynsbesøket og anmodning om journalutvalg for gjennomgang, datert 4. november 2009
• Epost vedlagt notat med opplysninger om legenes ID-nummer mm, oversendt
  4. november 2009
• Oversendelse av ytterligere dokumentasjon fra Oslo universitetssykehus HF, Ullevål Avdeling for akuttpsykiatri mottatt i epost 13. november 2009
• For øvrig har det vært telefonkontakt og øvrig epostkorrespondanse mellom tilsynsmyndigheten og avdelingen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Charlotte Alsing, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Psykiater Jan Fredrik Andresen, Diakonhjemmet Sykehus, DPS Vinderen
Rådgiver Nina C. Dybhavn, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Hanne Karen Landbø, ” (observatør)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, ”