Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom ved Hjemmetjenesten i Bydel Bjerke, Oslo kommune 2010

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 24.mars- 1. november 2010 tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i Bjerke bydel, Oslo kommune.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Følgende avvik ble funnet:

Bydelen sikrer ikke gjennom sin dokumentasjon og rammebetingelser at hjemmeboende eldre med demenssykdom med vedtak om helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp.

Bydelen må sikre at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendige og relevante opplysninger om brukerne, herunder helseopplysninger, for å kunne gi forsvarlige tjenester. Hva som er nødvendige og relevante opplysninger må vurderes individuelt, men opplysninger om aktuelle diagnoser, fysisk og mental funksjon og hjelpebehov, samt plan for videre behandling bør være dokumentert, i tillegg til ordinære personalia.

Bydelens kvalitetssystem er ikke av ny dato, mange prosedyrer var fra 2006-2008 og virket ikke styrende for dagens praksis. Kvalitetslosen er planlagt innført i 2010.

Dato: 1. november 2010

Heidi Fugli
revisjonsleder

Trine Grøslie Stavn
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten i Bjerke bydel, Oslo kommune i perioden 24. mars – 1. november 2010. Gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bjerke bydel har ca 26950 innbyggere, hvorav 1359 over 80 år. Ca 1000 brukere mottar hjemmetjenester i bydelen. Hjemmetjenesten er organisert i tre distrikt, Årvoll, Økern og Veitvet, som ledes av hver sin avdelingssykepleier. Søknadskontoret benytter også samme inndeling og har saksbehandlere som har hovedansvar for hver sitt distrikt. Hjemmetjenesten i bydelen bruker det elektroniske fagsystemet for Oslo kommune, Gerica. Hjemmetjenesten i Bjerke bydel ble i 2009 valgt ut som ”vertsbydel” for prosjekt Undervisningshjemmetjeneste i Oslo kommune. Undervisningshjemmetjenesten har blant annet tema Demens som et av sine prosjekter og har som mål at Demensplan 2015 skal være en rettesnor for utvikling av tjenesten, sammen med faggruppen ”Demens” i bydelen. Tilsynet har etter en vurdering av bosettingsmønster og informasjon om at det bor flest eldre i det området av bydelen, rettet seg mot distrikt Årvoll.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.mars 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.mai 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.mai 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Avvik 1

Bydel Bjerke sikrer ikke gjennom sin dokumentasjon og rammebetingelser at hjemmeboende eldre med vedtak om helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3, 2-1 og 1-3 a, jf 6-3 tredje ledd
• Sosialtjenesteloven § 4-1, 4-3, 4-2a, 2-3 og 8-4
• Internkontrollforskriften § 4
• Kvalitetsforskriften § 3
• Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Virksomheten har retningslinjer for hvordan det skal dokumenteres, men det ble ikke fremlagt retningslinjer for hva dokumentasjonen skal inneholde av opplysninger
• Relevant og nødvendig informasjon om brukerne er i stor grad ikke dokumentert i pasientjournal
• De fleste fremlagte journaler mangler nødvendige opplysninger om pasientens sykehistorie, tilstand, pågående behandling og oppfølging
• Vurderinger og tiltak som følge av observasjoner er i liten grad nedtegnet
• Dokumentasjonen fremstår som fragmentert og lite brukervennlig
  -vanskelig å finne igjen nødvendige opplysninger
• Opplysninger i beskjedjournal gjenfinnes i liten grad i løpende dokumentasjon
• Elektronisk journal mangler henvisning til papirjournal
• Under intervjuene fremkom det at nødvendig og relevant informasjon ikke alltid ble overført fra bestillerkontoret til hjemmetjenesten ved oppstart og ved endringer i tjenestetilbudet
• Indikasjon for og resultat av brukeres konsultasjoner med fastlegen var i stor grad ikke journalført
• Prosedyre for samarbeid med fastleger var lite kjent
• Under intervjuene kom det frem at personalgruppa hadde manglende kjennskap til og lite opplæring i nasjonalt utredningsverktøy for brukere med mistanke om eller tegn på demenssykdom
• Det kom frem gjennom intervjuer at noen brukere ble vurdert til å ha et hjelpebehov på et høyere omsorgsnivå enn det som ble tilbudt. Det samme fremgikk av fremlagt dokumentasjon
• Risikoområder i forhold til tilsynets tema var ikke tilstrekkelig kartlagt
• Avviksmeldinger ble ikke brukt systematisk til forbedring av tjenesten

Kommentar:

Kommunen må sikre at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendige og relevante opplysninger om brukerne, herunder helseopplysninger, for å kunne gi forsvarlige tjenester. Hva som er nødvendige og relevante opplysninger må vurderes individuelt, men opplysninger om aktuelle diagnoser, fysisk og mental funksjon og hjelpebehov bør være dokumentert, i tillegg til ordinære personalia.

Helsepersonellet har et selvstendig ansvar for å føre journal i samsvar med lovens og forskriftens krav, men virksomheten som sådan har ansvar for å legge til rette for dette. Det vises i denne sammenheng til kommunehelsetjenestelovens § 1-3a hvoretter kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunehelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller i medhold av lov eller forskrift.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bydel Bjerke har et papirbasert overordnet kvalitetssystem, de har planer for innføring av det elektroniske kvalitetssystemet Kvalitetslosen i løpet av 2010. Mange av de fremlagte prosedyrene var av gammel dato, fra 2006 -2008 og intervjuene ga ikke inntrykk av at de var styrende for praksis. Det forelå imidlertid en ny prosedyre for observasjon av mulige tegn på demens, men denne var ikke kjent av de ansatte.

7. Regelverk

• Tilsynsloven
• Internkontrollforskriften
• Kommunehelsetjenesteloven
• Sosialtjenesteloven
• Kvalitetsforskriften
• Helsepersonelloven
• Pasientrettighetsloven
• Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Bemanningsplan
• Turnusoversikter
• Bemanningsoversikter
• Stillingsbeskrivelser
• Kvalitetslosen
• Bjerkes kvalitetssystem
• Fullmakter og delegasjoner
• Organisasjonskart
• Klager 2009
• Årsberetning 2009
• Serviceerklæring hjemmehjelp 2009
• Serviceerklæring hjemmesykepleie 2009
• Prosedyre for avvikshåndtering 2008
• Brukerundersøkelser
• Prosedyre for rapportering om internkontroll
• Kvalitetsrevisjon 2009
• Samlerapport kvalitetsrevisjon 2009
• Opplæringsplan 2010
• Kompetanseplan
• Prosedyre for dokumentasjon i hjemmetjenesten
• Prosedyre for faggrupper 2008
• Informasjon til nyansatte
• Nyansattmappe
• Kurs om demens
• Elektronisk samhandling ElinK
• Prosedyre for observasjon av mulige tegn på demens 2010
• Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastleger 2006
• Samarbeidskontrakt bestiller utfører
• Prosedyre for saksbehandling av vedtak 2008
• Prosedyre for revurdering av vedtak 2009
• Prosedyre for IPLOS registrering
• KOMPASS
• Bemanningsgrunnlag
• Prosedyre for utnevning av koordinator for ansvarsgrupper
• Prosedyre for individuell plan
• Prosedyre for ansvarsgruppe møter
• Prosedyre for førstegangsbesøk
• Veileder for tverrfaglig samarbeid
• Prosedyre for saksbehandling av nye vedtak
• Prosedyre for kontaktperson
• Delprosjekter i undervisningshjemmetjenesten
• Økonomiplan del 1 og 2

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Hjemmejournal
• Sjekkliste ved overføring til annen tjeneste
• Avviksmeldinger 2009 Årvoll distrikt
• Håndbok Bydel Bjerke Hjemmetjeneste
• Klagesaker 2007-2009
• 15 pasientjournaler fra brukere som får helse og/eller sosialtjenester i eget hjem
• 10 pasientjournaler fra brukere som får helse og/eller sosialtjenester i eget hjem, og som har fått en demensdiagnose
• 5 pasientjournaler fra brukere som er under utredning for demenssykdom
• 5 pasientjournaler/mapper fra brukere som kun har vedtak om praksirsk bistand, men som får bistand som gis uten vederlag

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 24.mars 2010
• Mottatt dokumentasjon datert 07.april 2010
• Program for tilsynet datert 26.april 2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Erja Aleksandersen revisor/lege
Torgunn Stensrud revisor/sykepleier
Marit Kufaas revisor/sykepleier
Trine Grøslie Stavn revisor/jurist
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier