Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 6. april 2010 – 1. november 2010 tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i Bydel Grorud, hjemmetjenesten avdeling syd og avdeling praktisk bistand.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Følgende avvik ble funnet:

Bydelen sikrer ikke gjennom sitt styringssystem og dokumentasjon at hjemmeboende eldre med demenssykdom med vedtak om helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp.

Bydelen har et kvalitetssystem som ikke er av ny dato. Mange av prosedyrene er fra 2004 og senere ikke revidert. Prosedyrene virket lite kjent og det er usikkert om de er styrende for dagens praksis.

Det elektroniske styringssystemet Kvalitetslosen er planlagt innført i år, men dette arbeidet er ikke ferdig.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har forøvrig merket seg at hjemmetjenesten i bydel Grorud har fokus på individuell tilrettelegging og brukermedvirkning gjennom sitt primærkontaktsystem. Avdeling syd hadde meget lavt sykefravær, stabil bemanning og fornøyde medarbeidere.

Dato: 1. november 2010

Heidi Fugli
revisjonsleder

Trine Grøslie Stavn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten Grorud bydel, Oslo kommune i perioden 6.april 2010 – 1. november 2010, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grorud bydel har ca 26000 innbyggere, hvorav 1063 over 80 år. Hjemmesykepleien er organisert i tre avdelinger, nord, syd og vest med til sammen 366 brukere. Praktisk bistand er organisert som en egen avdeling på tvers av bydelen og har ca 467 brukere. Bydelen har ikke demensteam eller demenskoordinator. Tilsynet rettet seg mot avdeling praktisk bistand og hjemmesykepleien avdeling syd, da de hadde flest brukere over 80 år i sitt område.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. april 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 15. juni 2010.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16. juni 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Avvik:

Bydelen sikrer ikke gjennom sitt styringssystem og dokumentasjon at hjemmeboende eldre med demenssykdom med vedtak om helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3, 2-1 og 1-3 a, jf 6-3 tredje ledd
  • Sosialtjenesteloven § 4-1, 4-3, 4-2 a, 2-3 og 8-4
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf journalforskriften §§ 5, 8

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har ikke fremlagt retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Gjennom intervjuene fremkom det mangelfull kunnskap om journalforskriftens krav til pasientjournalens innhold
  • Relevant og nødvendig informasjon knyttet til demenssykdom er i liten grad dokumentert i de fremlagte pasientjournalene
  • Flere av de fremlagte journaler mangler nødvendige opplysninger om pasientens diagnose, sykehistorie, pågående behandling og plan for videre oppfølging
  • Observasjoner av brukernes kognitive funksjon/tilstand fremkommer, men vurderinger og eventuelle tiltak knyttet til observasjonen fremgår i liten grad.
  • Indikasjon for og resultat av brukeres konsultasjoner med fastlegen var i stor grad ikke journalført
  • Elektronisk journal mangler henvisning til papirjournal
  • Dokumentasjonen fremstår som fragmentert og lite brukervennlig
    -vanskelig å finne igjen nødvendige opplysninger
  • Det er ikke utarbeidet retningslinjer for hvordan hjemmetjenesten skal identifisere og følge opp brukere ved eventuell demenssykdom
  • Det foreligger ingen rutiner eller retningslinjer for hvordan samarbeid med brukernes fastleger skal foregå
  • Ingen formelle møtepunkt mellom praktisk bistand og hjemmesykepleien for utveksling av informasjon om brukere på tjenesteyternivå
  • Hjemmetjenesten har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenesten til demenssyke
  • Ikke gjennomført kompetansehevende tiltak innenfor området demens, herunder opplæring i nasjonalt utredningsverktøy for brukere med mistanke om eller tegn på demenssykdom

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bydelen har et kvalitetssystem som ikke er av ny dato. Mange av prosedyrene er fra 2004 og senere ikke revidert. Prosedyrene virket lite kjent og det er usikkert om de er styrende for dagens praksis.

Det elektroniske styringssystemet Kvalitetslosen er planlagt innført i år, men dette er ennå ikke ferdig.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Kvalitetsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • 5 pasientjournaler
  • Avviksmeldinger fra 2010 fra avdeling syd
  • Turnuslister og personaloversikter
  • Organisasjonskart
  • Strategisk plan 2009-2012
  • Innholdsfortegnelse Internkontrollsystem
  • Delegasjonsfullmakter
  • Brukerundersøkelser
  • Prosedyre for dokumentasjonsplikt av 1.oktober 2004
  • Kompetanseplan for avdeling velferd og sosiale tjenester 2010-2015(Kunnskapsløftet)
  • Prosedyre mottak av brukere fra sykehus av 2004
  • Prosedyre for håndtering av legemidler av 2004
  • Prosedyre for ivaretakelse av bruker ved inn/utskriving fra sykehus
  • Prosedyre for iverksettelse og avslutning av bistand av 2004
  • Prosedyre når bruker ikke åpner døra
  • Prosedyre for døende, dødsfall i hjemmet
  • Prosedyre for taushetsplikt
  • Prosedyre for avvikshåndtering
  • Årshjulet
  • Opplæringsprosedyre praktisk bistand og hjemmesykepleie (udatert beskrivelse)
  • Bemanningsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Arbeidslister Praktisk bistand
  • Arbeidslister hjemmesykepleien
  • Kvalitetshåndbok
  • Prosedyrer
  • Administrative prosedyrer
  • Legemiddelprosedyrer
  • Notat om primærkontaktsystem
  • Stillingsbeskrivelse sykepleiekonsulent
  • Stillingsbeskrivelse, sykepleier
  • 13 journaler fra brukere som får helse- og sosialtjeneste i eget hjem, 5 journaler fra brukere med demensdiagnose, 1 journal fra bruker under utredning og 5 journaler fra brukere som kun har praktisk bistand, men som får bistand uten vederlag.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 6. april 2004
  • Oversendelse av dokumentasjon datert 10. mai 2010.
  • Oversendelse av program for tilsynet 1. juni 2010.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Erna Holten

Avdelingssjef

X

X

X

Ane Sterten

Hjemmehjelp

X

X

X

Elisabeth Høgevold

Hjelpepleier

X

X

X

Guri V. Stoksbjerg

Sykepleierkonsulent

X

X

X

Shamin Ansar

Sykepleier

X

X

X

Lilly Bølke

Avdelingsleder

X

X

X

Anita Kristoffersen

Avdelingsleder

X

X

X

Ingerid Huse-Ekman

Avdelingsleder

X

 

X

Siri Seterelv

Bydelsoverlege

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Erja Aleksandersen, revisor/lege
Torgunn Stensrud, revisor/sykepleier
Marit Kufaas, revisor/sykepleier
Trine Grøslie Stavn, revisor/jurist
Wenche Skjær, rådgiver Statens Helsetilsyn/observatør
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier