Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 14. juli­ - 10. desember 2010 tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i bydel Søndre Nordstrand, Oslo kommune.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1

Bydelen sikrer ikke at hjemmeboende eldre med demenssykdom med vedtak om helse­og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp.

Avvik 2

Bydelen sikrer ikke kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesten til demenssyke

Avvik 3

Bydelen sørger ikke for at de ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter innenfor tjenestene til demenssyke

Avvik 4

Bydelen sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Dato: 10. desember 2010

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder

Heidi Fugli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten bydel Søndre Nordstrand, Oslo kommune i perioden 14.juli 2010 — 10. desember 2010 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Søndre Nordstrand har ca. 35 800 innbyggere. Av disse er 5,7% over 67 år. Hjemmetjenesten er inndelt i to soner med hjemmesykepleie, henholdsvis Klemetsrud og Holmlia soner og en gruppe praktisk bistand. Tjenesten utfører oppdrag etter vedtak fattet av søknadskontoret. Antall mottakere av hjemmetjenester halvveis i 2010 var 511 brukere med en gjennomsnittsalder på 67 år. Tilsynet har rettet seg mot praktisk bistand og hjemmesykepleie Klemetsrud sone.

Bydelen nedsatte en demensgruppe høsten 2009. Gruppen har utarbeidet et forslag til demensplan for bydelen. Planen er pr. i dag ikke operativ, men venter på behandling i bydelsadministrasj onen.

Det er innført brukervalg i praktisk bistand og det gjøres forberedelser til å innføre brukervalg også i hjemmesykepleien i løpet av 2011.

Håndholdte terminaler er pr. idag under innføring i hjemmetjenesten.

Bydelen kjøper 17 dagsenterplasser til eldre på Kantarellen. Det er liten sirkulasjon av disse plassene og dette fører til ventelister.

Byrådet har et uttalt mål om at tjenestene til eldre og funksjonshemmede skal innrettes slik at den enkelte i størst mulig grad kan bevare sin selvstendighet og selvhjulpenhet. Det skal finnes et differensiert og fleksibelt tjenestetilbud hvor medbestemmelse, individuell tilpassning og valgfrihet settes i fokus. Av bydel Søndre Nordstrands årsmelding av 2009 går det frem at bydelen legger vekt på brukernes behov for medbestemmelse, individuell tilpasning og valgfrihet i den grad det er mulig.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. juli 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.oktober 2010.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet under tilsynet, i tillegg ble to fastleger telefonintervjuet i forkant av tilsynet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28. oktober 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Avvik 1

Bydelen sikrer ikke at hjemmeboende eldre med demenssykdom med vedtak om helse­og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3, 2-1 jf. forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4 annen setning og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a, jf 6-3 tredje ledd
  • Sosialtjenesteloven §§ 4-1, 4-3, 4-2a, 2-3 og 8-4
  •  Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16

Funn:

  • Bydelen mangler prosedyre for hvordan hjemmetjenesten skal identifisere, utrede og følge opp brukere ved eventuell demenssykdom
  • Praksis for å fange opp, utrede og følge opp personer med demens fremstår som personavhengig og tilfeldig
  • Det foreligger ingen rutinebeskrivelse eller formell avtale for hvordan samarbeid med brukernes fastleger skal foregå for å sikre brukerne nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  • Det foreligger ingen klare retningslinjer for, og det fremkom at det er ulik praksis for å innhente samtykke ved henvendelse til pårørende og lege
  • Nasjonalt utredningsverktøy for brukere med mistanke om eller tegn på demenssykdom utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse var lite kjent og ikke i bruk
  • Flere brukere ble vurdert til å ha behov for tjenester på et høyere omsorgsnivå enn det som ble tilbudt. Dette fremkom også i pasientjournalene
  • Det fremkom under tilsynet at en bruker med demenssykdom fikk vedtak på langtidsplass i sykehjem i februar 2010, men pasienten er satt på venteliste og venter fortsatt hjemme (pr. 28.10.2010)
  • Hjemmetjenesten har ikke kartlagt eller risikovurdert områder hvor det er fare for svikt i tjenesten til demenssyke
  • Avviksmeldinger ble ikke brukt systematisk til forbedring av tjenesten
    Det opplyses om underrapportering av avvik
    Tilbakemelding på avviksbehandlingen etterlyses
    Det finnes prosedyrer for avviksbehandling, men det fremkom under tilsynet at disse var lite kjent

Kommentar:

Leder for hjemmetjenesten skal medvirke til at den enkelte pasient får nødvendig legetilsyn etter forskrift om sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4 annen setning og kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 2 ledd. Avklaring av demensdiagnose og eventuelt utprøving av symptombehandling med legemidler er av stor betydning for pasientens, pårørendes og hjemmesykepleiens planlegging av fremtiden og tjenestebehov.

Kommunene har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det må imidlertid forventes at kommunene har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og kvalitetsforskriften § 3 andre ledd. Dette kan skje i samarbeidsutvalg som skal være opprettet i henhold til Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene for perioden 2008-2010 (ASA 4310), eller på annen hensiktsmessig måte.

Ved spørsmål om manglende involvering fra enkelte fastleger, må det forventes at kommunen tar dette opp i de møter som kommunen årlig skal ta initiativ til med den enkelte lege i henhold til nevnte avtale for drøftelse av legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak. Hvor omfattende kommunenes tilrettelegging må være, vil variere ut fra kommunestørrelse, kompleksitet, organisering av kommunenes tjenester, fastlegedekning mv.

Avvik 2

Bydelen sikrer ikke kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesten til demenssyke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3 a jf 6-3
  • Sosialtjenesteloven §§ 4-3, 4-2 a, 2-3 og 8-4
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16

Funn:

  • Ingen systematisk sikring av rett person på rett sted til demente
  • Virksomheten har ingen prosedyre for primærkontakt, men primærkontaktens oppgaver er beskrevet i håndboken/utepermen
  • Primærkontaktsystemet fungerer ikke etter intensjonen, mange forskjellige tjenesteutøvere innom brukerne i løpet av kort tid.
  • Det fremkom under intervjuene at det er uklart hvem som nå ivaretar primærkontaktens oppgaver med oppfølging av den enkelte bruker

Kommentar:

For å sikre best mulig kontinuitet i tjenesteutøvelsen for personer med demens, må kommunen sette i verk nødvendige tiltak. Brukerne har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av regelmessighet, forutsigbarhet, trygghet, normal livs- og døgnrytme og individuell tilpasning slik at tjenestene ytes til rett tid, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Det som er vesentlig er at personer med demens sikres forsvarlig ivaretakelse av grunnleggende behov, og at tjenesten ytes med en rimelig grad av likhet hver gang uavhengig av hvilke tjenesteyter som utfører oppdraget, jf kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2a og internkontrollforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 3

Bydelen sørger ikke for at de ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter innenfor tjenestene til demenssyke.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2
  • Sosialtjenesteloven § 2-3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16
  • Internkontrollforskriften § 4c

Funn:

  • Kompetanseplanen inneholder ikke planer for opplæring på området demens
  • Det er ikke gjennomført opplæring i demenssykdom for alle ansatte, og det opplyses om at dette tilbudet har vært frivillig
  • Det er få ansatte med tilleggsutdannelse innen demens
  • Det gis internopplæring, men ikke innenfor området demens
  • Det opplyses at det ofte benyttes ekstravakter i helger og ferier, samt ved sykdom. Mange av disse er ufaglærte uten spesiell opplæring i demens

Kommentar:

Kommunen må sikre at ansatte i hjemmetjenesten her tilstrekkelig kunnskap om demens.

Der hvor ansatte som yter praktisk bistand tildeles oppgaver utover praktiske husholdningsoppgaver hos personer med demens, må det vurderes konkret om de har tilstrekkelig kompetanse.

Avvik 4

Bydelen sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40 jf journalforskriften §§ 4, 7 og 8
  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3

Funn:

  • Det fremkom mangelfull kunnskap om journalforskriftens krav til pasientjournalens innhold
  • Virksomheten har ikke fremlagt retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Flere av de fremlagte journalene fremstår som fragmenterte og mangelfulle blant annet i forhold til nødvendige opplysninger om pasientens diagnose, sykehistorie, bakgrunn for og resultat av behandling samt plan for videre oppfølging
  • Journalopplysningene oppbevares delvis elektronisk og delvis som papirjournal.
  • Elektronisk journal og papirjournal mangler henvisning til hverandre
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering av hvor det kan oppstå svikt i forbindelse med mangelfull dokumentasjon
  • Det fremkom at nødvendig og relevant informasjon ikke alltid ble overført fra bestillerkontoret til hjemmetjenesten ved oppstart og ved endringer i tjenestetilbudet Indikasjon for og resultat av konsultasjoner med fastlegen var i stor grad ikke journalført
  • Vurderinger og tiltak som følge av observasjoner var i liten grad journalført
  • Det fremkom i flere journaler at opplysninger om utført helsehjelp ble ført i praktisk bistandsjournal
  • Det var ulik oppfatning av hvor de ulike opplysningene skulle dokumenteres
  • Mange tiltaksplaner var ufullstendige og ikke alltid oppdaterte i forhold til gjeldende vedtak

Kommentar:

Kommunen må sikre at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendige og relevante opplysninger om brukerne, herunder helseopplysninger, for å kunne gi forsvarlige tjenester. Hva som er nødvendige og relevante opplysninger må vurderes individuelt, men opplysninger om aktuelle diagnoser, fysisk og mental funksjon og hjelpebehov bør være dokumentert, i tillegg til ordinære personalia.

Helsepersonellet har et selvstendig ansvar for å føre journal i samsvar med lovens og forskriftens krav, men virksomheten som sådan har ansvar for å legge til rette for dette. Det vises i denne sammenheng til kommunehelsetjenestelovens § 1-3 a og helsepersonelloven § 16 som sier at kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunehelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller i medhold av lov eller forskrift.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten i bydel Søndre Nordstrand har ikke pr. i dag et fungerende internkontrollsystem. Det finnes en kvalitetsperm fra 2003 som ikke er revidert og det ble opplyst at prosedyrene i denne ikke lenger var styrende for virksomhetens praksis. Hjemmetjenesten har en håndbok/uteperm datert 2009 med beskrivelse av noen av virksomhetens rutiner. Det er usikkert hvorvidt denne knyttes til internkontrollen. Bydelen opplyste at de planlegger å innføre et overordnet kvalitetssystem.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Kvalitetsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • 5 pasientjournaler fra brukere som får hjemmesykepleie og praktisk bistand
  • Avviksmeldinger fra 2009 og 2010
  • Notat/mail om bydelsoverlegens oppgaver og funksjon
  • Budsjett for hjemmetjenesten 2010
  • Økonomisk handlingsplan 2010
  • Virksomhetsplan for hjemmetjenesten 2010
  • Håndbok/uteperm for ansatte i hjemmetjenesten utarbeidet og godkjent i mai 2009
  • Forslag til demensplan for bydel Søndre Nordstrand av 30. august 2010
  • Årsmelding 2009 Organisasjonskart hjemmetjenesten
  • Oversikt/innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet etter helse- og sosiallovgivningen i hjemmetjenesten
  • Stillings- funksjonsbeskrivelser for ledere og ansatte
  • Oversikt over ansvarlige ved tjenestestedene i bydel Søndre Nordstrand pr. 27.09.2010
  • Oversikt over bemanning
  • Turnus Bemanningsplan
  • Gerica opplæring, ulike moduler
  • Retningslinjer vedrørende legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten, Bydel Søndre Nordstrand av 24.11.2009
  • Opplæringsplan/fagmøter for hjemmetjenesten vår 2010
  • Opplæringsplan/fagmøter/kurs for hjemmetjenesten høst 2010
  • Opplæringsplan 2010 — kompetansegruppen for voksne
  • Kvalitetsrevisjoner 2009 — tilbakemelding til hjemmebaserte tjenester fra Helse- og velferdsetaten
  • Brukerundersøkelse praktisk bistand
  • Brukerundersøkelse hjemmesykepleie
  • Oversikt over avviksmeldinger for 2009
  • Notat vedrørende håndtering av klager fra pasienter/pårørende
  • Innholdsfortegnelse og forsiden av "Velkommen til hjemmetjenesten" — infoperm til nyansatte
  • Prosedyrer:
    Trygghet, forutsigbarhet og respekt, sist oppdatert 2.4.2003
    Mulighet til å ivareta egenomsorg, sist oppdatert 1.4.2003
    Ernæring, sist oppdatert 3.4.2003
    Tilpasset hjelp og tid til å spise, sist oppdatert 1.4.2003
    Brukeren får ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner, sist oppdatert 1.4.2003
    Tilpasset hjelp ved av- og påkledning, sist oppdatert 1.4.2003
    Følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold, sist oppdatert 1.4.2003
    Mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv, sist oppdatert 1.5.2003
    Mulighet for samvær, sosial kontakt og fellesskap, samt varierte og tilpassede aktiviteter ute og inne, sist oppdatert 1.5.2003
    Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand, sist oppdatert 1.5.2003
    Nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene, sist oppdatert 1.5.2003
    En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser, sist oppdatert 28.9.2010
    Notat om prosedyre for identifisering av endringer av behov hos bruker
    Notat om prosedyre for utredning, behandling og oppfølging av demenssyke
    Notat om prosedyre for samhandling med fastlege, spesialisthelsetjeneste etc.
    Notat om prosedyre for dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 36 pasientjournaler fra brukere som får hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand Beskjedbok HMS-perm Arbeidsliste En hjemmejournal Kvalitetsperm Et eksempel på utfylt skj ema for risikovurdering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • varsel om tilsyn datert 14. juli 2010
  • innkommet dokumentasjon fra bydelen mottatt pr. mail 28.- 30. september og pr. post
  • 4. oktober 2010 program sendt 11. oktober 2010
  • foreløpig rapport sendt 15. november 2010
  • endelig rapport sendt 10. desember 2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Unn Haugerud

Enhetsleder

x

x

x

Heidi Kristine Mounji

Hjelpepleier

x

x

x

Ragna Tjærandsen

Leder praktisk bistand

x

x

x

Cecilie Lindberg

Sykepleier

x

x

x

Gry Johanne Skillestad

Hjemmehjelp

x

x

 

Dag André Johnsen

Sykepleier

x

x

x

Rune Arnebrott

Omsorgsarbeider

x

x

x

Anne-May Tysland

Soneleder Klemetsrud sone

x

x

x

Lillian E Aakervik

Assisterende bydelsdirektør

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Marit Kufaas revisor/sykepleier
Torgunn Stensrud revisor/sykepleier
Heidi Fugli revisor/sykepleier
Trine Grøslie Stavn revisjonsleder/jurist