Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 14.juli - 17. november 2010 tilsyn med helse- og sosialtjenester til hjemmeboende eldre med demenssykdom i St. Hanshaugen bydel, Oslo kommune.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Bydelen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at hjemmeboende eldre med demenssykdom blir fanget opp, utredet og fulgt opp.

Avvik 2:

Bydelen ivaretar ikke kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesten til demenssyke.

Avvik 3:

Bydelen sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Vi har ellers merket oss:

Av årsberetning for 2009 kan man lese at forvaltningsseksjonens største utfordring har vært knyttet til nedtak av sykehjemsplasser og nedtak av bestillinger på hjemmesykepleietimer og hjemmehjelpstimer. Det fremgår også at en raskere utskrivning fra sykehus har medført økt press både på sykehjemsplasser og hjemmebaserte tjenester.

Videre opplyses det at hjemmetjenesteområdet har store utfordringer knyttet til sykefravær. I tillegg har det ikke vært samsvar mellom vedtatte brukertimer og totalt fast ansatte i hjemmetjenesten. Dette har medført et stort forbruk av ekstravakter.

Av vedtatt budsjett 2010 fremgår det at bydelen reduserer hjemmesykepleietimer og hjemmehjelpstimer tilsvarende 20 % i forhold til 2009-nivå. Bydelen beskriver selv at sannsynligheten er stor for at uønsket risiko inntreffer. De begrunner dette med blant annet mangel på autorisert personell som kan arbeide i tilkallingsvakter ved sykefravær, ferie, permisjoner eller oppbemanning pga økt vedtaksmengde. De uttaler at økt bruk av ufaglært personell vil være kritisk, både med hensyn til faglig forsvarlighet og økonomi i en døgnkontinuerlig tjeneste.

Det fremkom under intervjuer at det var vanskelig å ivareta forutsigbarhet og kontinuitet i tjenester til demente. Primærkontaktordningen var svært vanskelig å gjennomføre fordi det var et konstant behov for bruk av ekstravakter. Dette fremkom også ved gjennomgangen av journalene. Det kunne leses at det var et stort antall ansatte innom den enkelte bruker i løpet av en gitt periode.

Dato: 17. november 2010

Heidi Fugli
revisjonsleder

Torgunn Stensrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmebaserte tjenester i bydel St. Hanshaugen, Oslo kommune i perioden 14. juli 2010 – 17. november 2010 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn, som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Dette tilsynet omfatter sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn av fylkesmannen samt helsetjenester etter helsetjenestelovgivningen som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket, jf sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel St. Hanshaugen har ca 31500 innbyggere, hvorav ca 920 er over 80 år. Et betydelig antall hjemmeboende i bydelen har en demensdiagnose (jf. ”Kompetanseplan for pleie- og omsorgstjenestene 2010 – 2013”).

Hjemmetjenesten ligger organisatorisk under Velferds- og helseavdelingen i bydelen.

St. Hanshaugen hjemmebaserte tjenester er delt inn i 3 enheter, hjemmesykepleie, hjemmehjelpstjeneste og omsorgsboliger i Colletts gate 52. Hjemmesykepleien er organisatorisk delt inn i 3 distrikter, Sentrum, Adamstuen og Bislett, mens hjemmehjelpstjenesten er ett distrikt som dekker hele bydelen.

I oktober 2007 åpnet rehabiliterte lokaler i Collettsgate 52. Dette er et boligtiltak med 36 boliger, hvorav 18 til eldre personer med demenssykdom. Hjemmetjenesten har opprettet en base i lokalene med fast personale og det utføres hjemmetjenester etter vedtak herfra.

Bydelen har et stort gap mellom budsjetterte og vedtatte vedtakstimer. Dette har medført at både hjemmesykepleien og hjemmehjelpstjenesten har hatt et konstant og høyt forbruk av ekstravakter. Forbruket har for hjemmesykepleien i Sentrum distrikt i 2010 variert mellom 7 og 43 % over budsjett. For hjemmehjelpstjenesten har forbruket variert mellom 43 og 61 % over budsjett.

Av ”Kompetanseplan for pleie- og omsorgstjenestene 2010 – 2013” går det frem at bydelen har store utfordringer knyttet til en betydelig avgang av ansatte som nå er i gruppen seniorer. Videre fremheves det at bydelen har et stort antall ansatte, faste og vikarer, som har et annet morsmål enn norsk. Dette medfører utfordringer knyttet til muntlig og skriftlig kommunikasjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. juli 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13. oktober 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. oktober 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er et landsomfattende tilsyn og inngår i en fireårig nasjonal satsing fra Statens Helsetilsyn som blant annet skal understøtte mål i Omsorgsplan 2015.

Tilsynet har undersøkt hvordan bydelen sikrer at hjemmeboende eldre demenssyke med vedtak på helse- og/eller sosialtjenester blir identifisert, utredet og fulgt opp, og om det samarbeides med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av sykdommen.

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester og om de ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning og kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutføringen til denne gruppen brukere ble også vurdert.

5. Funn

Avvik 1

Bydelen sikrer ikke i tilstrekkelig grad at hjemmeboende eldre med demenssykdom blir fanget opp, utredet og fulgt opp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 1-3, 2-1 og 1-3a, jf 6-3 tredje ledd
  • Sosialtjenesteloven §§ 4-1, 4-3, 4-2a, 2-3 og 8-4
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er nylig utarbeidet prosedyre for hvordan hjemmetjenesten skal identifisere og følge opp brukere ved eventuell demenssykdom, denne er ikke implementert og er ikke kjent
  • System for å fange opp, utrede og følge opp personer med demens fremstår som personavhengig og tilfeldig
  • Det foreligger ingen rutinebeskrivelse eller formell avtale for hvordan samarbeid med brukernes fastleger skal foregå, for å sikre brukerne nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  • Hjemmetjenesten har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenesten til demenssyke
  • Det foreligger ingen retningslinjer for, og det fremkom at det i praksis ikke er rutine for å innhente samtykke ved henvendelse til pårørende og lege
  • Hjemmetjenesten har ikke demensteam eller utpekte personer som skal ivareta personer med demenssykdom, men bestillerenheten har en demenskoordinator
  • Nasjonalt utredningsverktøy for brukere med mistanke om eller tegn på demenssykdom utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse var lite kjent
  • Det kom frem gjennom intervjuer at noen brukere ble vurdert til å ha et hjelpebehov på et høyere omsorgsnivå enn det som ble tilbudt. Det samme fremgikk av fremlagt dokumentasjon

Kommentar:

Det vises i denne sammenheng blant annet til kommunehelsetjenestelovens § 1-3a som sier at kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunehelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller i medhold av lov eller forskrift.

Kommunene har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det må imidlertid forventes at kommunene har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og kvalitetsforskriften § 3 andre ledd. Dette kan skje i samarbeidsutvalg som skal være opprettet i henhold til Rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene for perioden 2008-2010 (ASA 4310), eller på annen hensiktsmessig måte.

Ved spørsmål om manglende involvering fra enkelte fastleger, må det forventes at kommunen tar dette opp i de møter som kommunen årlig skal ta initiativ til med den enkelte lege i henhold til nevnte avtale for drøftelse av legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak. Hvor omfattende kommunenes tilrettelegging må være, vil variere ut fra kommunestørrelse, kompleksitet, organisering av kommunenes tjenester, fastlegedekning mv.

Avvik 2:

Virksomheten ivaretar ikke kontinuitet og forutsigbarhet i tjenesten til demenssyke

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1, 1-3a jf 6-3
  • Sosialtjenesteloven §§ 4-3, 4-2 a, 2-3 og 8-4
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Helsepersonelloven §§ 4 og 16

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Flere opplyste at det ikke var tilstrekkelige faglige og organisatoriske rammebetingelser i forhold til omsorgen for demenssyke
  • Av journalene fremgår det at det er mange forskjellige tjenesteutøvere innom brukerne i løpet av kort tid
  • Virksomheten har en prosedyre for primærkontakt, denne oppgis til ikke å være styrende for praksis og den fungerer ikke etter intensjonen
  • Ingen systematisk sikring av rett person på rett sted til demente
  • Det fremgikk av noen journaler at bruker ga uttrykk for å ikke ville ha hjelp av bestemte personer, det fremkom ikke at dette ble tatt hensyn til
  • Grunnbemanningen i hjemmesykepleien og i praktisk bistand dekker ikke antall innvilgede vedtakstimer
  • Bruken av ekstravakter oppgis til enhver tid å være mellom 20% og 50 % over grunnbemanningen
  • Ekstravakter oppgis til ofte å være ufaglærte

Kommentar:

For å sikre best mulig kontinuitet i tjenesteutøvelsen for personer med demens, må kommunen sette i verk nødvendige tiltak. En måte å gjøre dette på kan være å utarbeide hensiktsmessige pleie og/eller tiltaksplaner og i tillegg ha gode rapporteringssystemer.

Personer med demens har krav på et forsvarlig tilbud som forutsetter rimelig grad av regelmessighet, forutsigbarhet og trygghet. Det er vesentlig at de sikres forsvarlig ivaretakelse av grunnleggende behov, og at tjenestene ytes med en rimelig grad av likhet hver gang, uavhengig av hvilken tjenesteyter som utfører oppdraget, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-3, jf. § 4-2 a, jf. internkontrollforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Avvik 3:

Bydelen sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40 jf journalforskriften §§ 4, 7 og 8
  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 og 6-3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Gjennom intervjuene og ved dokumentgjennomgang fremkom det mangelfull kunnskap om journalforskriftens krav til pasientjournalens innhold
  • Virksomheten har ikke fremlagt retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Flere av de fremlagte journaler fremstår fragmenterte og mangelfulle blant annet i forhold til nødvendige opplysninger om pasientens diagnose, sykehistorie, bakgrunn for og resultat av behandling samt plan for videre oppfølging
  • Ved journalgjennomgang fremkom dokumentasjon som hører hjemme i beskjedbøker etc. og ikke i en pasientjournal
  • Journalopplysningene oppbevares delvis elektronisk og delvis som papirjournal. Elektronisk journal og papirjournal mangler henvisning til hverandre
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering av hvor det kan oppstå svikt i forbindelse med mangelfull dokumentasjon

Kommentar:

Kommunen må sikre at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendige og relevante opplysninger om brukerne, herunder helseopplysninger, for å kunne gi forsvarlige tjenester. Hva som er nødvendige og relevante opplysninger må vurderes individuelt, men opplysninger om aktuelle diagnoser, fysisk og mental funksjon og hjelpebehov bør være dokumentert, i tillegg til ordinære personalia.

Helsepersonellet har et selvstendig ansvar for å føre journal i samsvar med lovens og forskriftens krav, men virksomheten som sådan har ansvar for å legge til rette for dette. Det vises i denne sammenheng til kommunehelsetjenestelovens § 1-3a og helsepersonelloven § 16 som sier at kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunehelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i lov eller i medhold av lov eller forskrift.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bydelen har fra tidligere et elektronisk og papirbasert kvalitetssystem som er delvis revidert. Mange av prosedyrene var ukjent for de ansatte og det er derfor usikkert om de er styrende for praksis.

Bydelen er i gang med innføring av Kvalitetslosen. To distrikter har vært piloter for innføring av dette. Det har blitt laget noen nye prosedyrer i denne forbindelse, men disse er ikke implementert.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Sosialtjenesteloven
  • Kvalitetsforskriften
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for bydelen
  • Organisasjonskart for Velferds- og helseavdelingen
  • Årsberetning for 2009
  • Strategisk plan 2008-2011
  • Utdrag av budsjett og mål 2010
  • Årsplan for bydelsdirektørens stab 2009 og 2010
  • Oversikt over delegasjoner
  • Stillings- og arbeidsbeskrivelser
  • Stillingsoversikt pr. september 2010
  • Oversikt over ansatt i pleie-, omsorgs og rehabiliteringsenheten
  • Bemanningsplan
  • Turnusplan
  • Årsplan 2010 for St. Hanshaugen hjemmebaserte tjenester
  • Kompetanseplan for pleie- og omsorgtjenestene 2010-2013
  • Sentral opplæringsplan 2008 - 2011
  • Opplæringsplan ved St. Hanshaugen hjemmebaserte tjenester 2009
  • Aktivitets- og opplæringskalender for vår og høst 2010
  • Introduksjonsplan for nyansatte ledere
  • Introduksjonsplan for nyansatte medarbeidere
  • Mal for forventningssamtale nyansatte
  • Prosedyre 9.67: Opplæringsplan
  • Prosedyre 9.71: Opplæring nyansatte
  • Sjekkliste for opplæring av ekstravakter
  • Sjekkliste før tiltredelse
  • Journalføring i Gerica, hjemmesykepleie
  • Rapport fra kvalitetsrevisjon 2009
  • Tilbakemelding på kvalitetsrevisjon 2009, datert 25. juni 2010
  • Tilbakemelding på kvalitetsrevisjon 2009, datert 29. juni 2010
  • Oversikt over avvik pr. 1. september 2010
  • Avviks-/forbedringsskjema
  • Prosedyre: Avviksbehandling og korrigerende tiltak
  • Oversikt over internkontrollarbeidet ved St. Hanshaugen hjemmebaserte tjenester
  • Innholdsfortegnelse Kvalitets- og prosedyrebok, seniorforvaltningen
  • Prosedyre: Samarbeidsmøte mellom forvaltningsseksjonen og St. Hanshaugen hjemmebaserte tjenester
  • Prosedyre 9.76: Revurdering av vedtak
  • 5 journaler hvorav;
    3 journaler på pasienter med diagnose, Sentrum distrikt
    2 journaler på pasienter med diagnose, omsorgsboliger i Colletts gate 52
  • Avviksmeldinger
  • Klager fra 4 pasienter
  • Diverse brukerundersøkelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 26 journaler hvorav;
    4 journaler på pasienter med diagnose, 2 fra Bislett og 2 fra Adamstuen distrikt
    2 journaler på pasienter med diagnose, Sentrum distrikt
    5 journaler på pasienter med vedtak om praktisk bistand
    5 journaler på pasienter med vedtak om praktisk bistand og i tillegg får hjelp til bistand (dusj) uten vederlag
    5 journaler på pasienter med vedtak om kun hjemmesykepleie
    5 journaler på pasienter uten praktisk bistand
  • Arbeidslister hjemmesykepleien
  • Arbeidslister omsorgsboliger i Collettsgate 52
  • Oversikt over diverse prosedyrer fra 2003, 2004, 2006, 2007 og 2009
  • HMS-perm
  • IPLOS-registreringer og brukerkort
  • Diverse epikriser
  • Oversikt over diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 14. juli 2010
  • Innkommet dokumentasjon fra bydelen datert 20. september 2010
  • Utsendelse av program datert 24. september 2010
  • Foreløpig rapport sendt 2. november 2010
  • Innkommet tilbakemelding på foreløpig rapport, datert 10. november 2010
  • Endelig rapport sendt 17. november 2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hilde Lund

Spesialkonsulent

X

 

X

Anna Christine Hansen

Seksjonsleder

X

X

X

Reidun Strøm

Seksjonssjef

X

X

X

Roland Wiberg-Bugge

Seksjonsleder C52

X

X

X

Bente Paulsen

Koordinerende sykepleier

X

X

X

Ma Girly Calderon

Hjelpepleier

X

X

X

Hege Strømberg

Seksjonsleder hjemmehjelpstjenesten

X

X

X

Pia Skobba

Opplærings- og utviklingssykepleier

X

X

X

Tommy Stuen

Sykepleier

 

X

 

Randi Sundsfjord

Hjemmehjelp

X

X

X

Hilde Berg

Kvalitetssjef

X

 

X

Sveinung Lervåg

Internrevisor

X

 

X

Torild Aarnes Kåsa

Seksjonsleder, POR

X

 

X

Nils Rise

GERICA-ansvarlig

   

X

Ellen Oldereid

Bydelsdirektør

   

X

Svein Bue Berger

Velferds- og helsesjef

   

X

Merete Helland

Sykepleierkonsulent

   

X

Siri Komnæs

Fagkonsulent

   

X

Trond Jensen

Seksjonssjef forvaltningsseksjonen

   

X

Camilla Sandanbråten

Seksjonsleder Bislett

   

X

Berit Pettersen

Hjemmehjelp, tillitsvalgt

   

X

Hilde Kristiansen

Hjemmehjelp, VO (vara)

   

X

Maxine M. Johannessen

Sykepleier

   

X

Grete J. Løkvik

Sykepleier

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fugli, revisjonsleder/sykepleier
Stine Grøslie Stavn, revisor/jurist
Erja Aleksandersen, revisor/lege
Marit Kufaas, revisor/sykepleier
Torgunn Stensrud, revisor/sykepleier