Endelig rapport fra tilsyn med kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger ved Diakonhjemmet sykehus 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn innen de reviderte områder. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger med fokus på behandlingsforløpet ved:
  - elektiv innsettelse av hofteproteser
  - behandling av hoftebrudd

Tilsynet har avdekket et avvik:

Diakonhjemmet sykehus sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig behandling av hofteprotese-og hoftebruddpasienter.

Dato:

Geir Stangeland revisjonsleder Ingvild Aubert  revisor

Godkjent og ekspedert i papirform uten underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Diakonhjemmet sykehus i perioden 16. juni ­- 1. november 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er del av et regionalt tilsyn som gjennomføres i Helse Sør-Øst området.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Diakonhjemmet Sykehus er et privat og ikke-kommersielt diakonalt sykehus, heleid av stiftelsen Det norske Diakonhjem. Det er akuttsykehus og lokalsykehus for ca 124 000 innbyggere innen medisin, kirurgi og psykiatri for bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner i Oslo. Sykehuset har også region- og sentralsykehusfunksjon innen revmatologi og revmakirurgi.

Sykehuset har en egen enhet for eldre med brudd som behandler pasienter over 65 år med hoftebrudd. Det ble behandlet ca. 550 hoftebrudd i 2009. Det arbeides i tverrfaglig team med sykepleier, hjelpepleier, ergoterapeut, fysioterapeut, ernæringsfysiolog, klinisk farmasøyt, ortoped og geriater. Avdelingen har eget akuttmottak og postoperativ overvåkning med 4 senger.

Sykehuset opererte 225 hofteproteser i 2008. Avdelingen har innført "Joint Care" som er et standardisert behandlingsforløp for pasienter som får innsatt kne- eller hofteprotese. Joint Care er et tverrfaglig program med hovedfokus på bedret informasjon og kvalitet i alle ledd av behandlingsforløpet bl.a. gjennom økt pasientmedvirkning. Det starter med et pasientseminar i forkant av operasjonen der pasienten oppfordres til å ha med seg en ledsager. Pasienten får bl.a. informasjon fra lege, sykepleier og fysioterapeut. De fleste pasienter som behandles for elektiv hofteprotese inngår i dette programmet.

Det foregår flere prosjekter og forskning ved sykehuset.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. juni 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 25. august 2010.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 26. august 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 fremgår det at det skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion i 2010. Tema skulle velges ut ifra en felles risikoanalyse/vurdering i hver helseregion.

Tilsynslederne (fylkeslegene) i helseregion Sør-Øst besluttet i 2009 at tema for et slikt regionomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten skulle være kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunn for tilsynet har bl.a. vært:

• Et betydelig antall saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder følger etter ortopedisk behandling.
• I Norge har behandling av elektiv hofteprotese og hoftebrudd gode nasjonale registre.
• Bruken av disse registrene og annen dokumentasjon av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring

Det er valgt ut aktiviteter og prosesser der det er risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er hoftebruddpasienter og elektive hofteprotese-pasienter.

Tilsynet har for hoftebruddspasientene sett på tiden fra pasienten kom fra akuttmottaket, dvs fra og med den preoperative fasen, og til pasienten ble utskrevet/overført annen instans.

For hofteprotese-pasientene har tilsynet sett på perioden fra pasienten ble undersøkt på poliklinikk til pasienten ble utskrevet/overført annen instans.

Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi er det undersøkt om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon er i tråd med kravene i internkontrollforskriften.

5. Funn

Avvik:

Diakonhjemmet sykehus sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig behandling av hofteprotese-og hoftebruddpasienter

Avvik fra følgende myndighetskarv:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. internkontrollforskriften § 4 og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på:

• Ledelsens oppfølging
• Rapporter fra Leddprotese- og hoftebruddsregisteret rapporteres til sykehuset. Disse sendes ut til leger ved ortopedisk avdeling. Resultatene brukes ikke systematisk av sykehuset i planlegging, organisering og oppfølging av ortopediske pasienter.
• Postoperative infeksjoner hos pasienter operert med hemiprotese registreres. Ledelsen bruker ikke dataene systematisk til å bedre pasientsikkerhet og kvalitet.
• Det arbeides med et komplikasjonsregister i DIPS som kommuniserer mellom operasjonsnotat og epikrise. Det er pr i dag ikke en samlet oversikt over komplikasjoner og resultater etter hofteleddsoperasjoner.
• Sykehuset har retningslinjer for avvikshåndtering. Avvik skal meldes elektronisk av alle i Synergi og behandles på avdelingsledernivå. Leger i ortopedisk avdeling melder sjeldent avvik i Synergi. Uheldige hendelser rapporteres muntlig til ledelsen, kollega og / eller tas opp i "komplikasjonsmøter" hver 14 dag hvor leger i ortopedisk avdeling deltar.
• Uregelmessigheter, muligheter til forbedring knyttet til uheldige hendelser og annen faglig virksomhet oppdages jevnlig av leger, pleiere og av avdelingsledelsen. Sykehuset har ikke etablert en ens og forutsigbar praksis mht. hvordan slike tilbakemeldinger skal gis og følges opp. Det er uklart hvilke forhold som skal tas opp og følges opp av henholdsvis avdelingsledelsen og sykehusledelsen.
• Brukerundersøkelser pågår kontinuerlig i forhold til Joint Care pasienter. Sykehusledelsen bruker ikke klager, brukerundersøkelser eller andre tilbakemeldinger fra ansatte systematisk for å evaluere og forbedre tjenesten til ortopediske pasienter.
• Sykehuset har mange rutiner, men det fremgår ikke at det foregår en kontinuerlig og systematisk vurdering behov for prosedyrer på alle områder i virksomheten.
• Det rapporteres systematisk til sykehusledelsen om aktivitet, kvalitet og resultater via ledelsens gjennomgåelse (LGG). Data hentes fra diverse kilder (handlingsplaner, aktivitetstall m.m). Ledelsen etterspør ikke resultatdata i forhold til behandling av ortopediske pasienter. Legene er lite kjent med LGG og får ingen tilbakemelding i forhold til LGG.

Personellstyring

• Det finnes prosedyrer i EK (elektronisk kvalitetssystem). Disse brukes ikke av alle ansatte. Om prosedyrene er oppdaterte, fungerer i praksis og har ønsket effekt følges ikke systematisk opp av ledelse

Journalføring

• Ingen følger opp og kontrollerer om journal føres i tråd med sykehusets prosedyrer og gjeldende regelverk og dermed fungerer etter sitt formål. En gjennomgang av 16 journaler viser stor variasjon mellom leger når det gjelder journalforingspraksis mht. hva som regnes som relevante og nødvendige opplysninger som skal nedtegnes. Som f.eks: leddfunksjon/status før og etter operasjon
• Pasienter med komplikasjoner utenom hofteproblemene synes å bli vurdert og ivaretatt. Vurderinger av slike komplikasjoner dokumenteres i liten grad i journalen til hoftebruddspasienter.
• Det fremkommer ikke alltid journalnotater for tilsyn ved anestesi/ indremedisiner hos hoftebruddspasienter der det er relevant.
• Det er ikke funnet fortløpende journalnotat etter operasjonsbeskrivelsen ved ortoped hos pasienter som ligger over en uke på avdelingen.
• Det er ikke funnet overføringsnotat ved ortoped der pasient overflyttes til indremedisinsk eller kirurgisk avdeling. Ortopedisk epikrise har heller ikke alltid fulgt med i endelig epikrise ved utskrivelsen.
• Det fremkommer ikke i journalnotat hva andre spesialister har vurdert ved henvisning til disse.
• Det finnes i journalen ikke tegn på at lege har vurdert legemiddelbruken hos multifarmasi- pasienter.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehusets internkontroll (styringssystem) består av styringsdokumenter som prosedyrer, stillingsbeskrivelser, opplæringsplaner mv. og et avviksrapporteringssystem. I tillegg rapporteres det til sykehusledelsen og RHF gjennom ledelsens gjennomgåelse (LGG) hver fjerde måned.

Avvik registreres og behandles, men brukes ikke systematisk av (sykehus)ledelsen for evaluering og forbedring av virksomheten. Andre opplysninger og tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter og pårørende, bruk av tilgjengelige data om faglige resultater og utfall brukes heller ikke systematisk til kontinuerlig evaluering og forbedring av virksomheten eller som grunnlagsdata for kvalitets- og ressursstyring fra sykehusledelsens side.

Mangelfull dokumentstyring, tilbakemeldingsrutiner og mangelfull oppfølging fra sykehusledelsens side gjør at noen områder kan bli overlatt til tilfeldighetene. Dette gjør at risikoen for svikt ved ortopedisk avdeling kan bli stor, til tross for en høy faglig bevissthet blant helsepersonellet. Det overordnete kvalitetssystemet må derfor struktureres og kvalitetsutvalgets mandat spesifiseres for å ivareta krav etter lov og forskrift.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Handlingsplan 2010, Forskningsaktivitet eldre med brudd 2008-2009, Strategi 2009-2012
2. Organisasjonskart for Kirurgisk avdeling
3. Bemanningsplan for avdelingen, leger, sykepleiere, merkantilt personale og fysioterapeuter
4. Oversikt over anestesileger og operasjonspersonell
5. Funksjons- og stillingsbeskrivelse for lederstillinger
6. Funksjons- og stillingsbeskrivelse for pleiepersonale i avdeling
7. Funksjons- og stillingsbeskrivelse for fysioterapeuter tilknytet avdelingen
8. Funksjons- og stillingsbeskrivelse for overleger og leger i utdannelse i avdelingen
9. Årsrapport fra 2009 og årsmelding fra 2008
10. Kopi av LGG fra siste to år
11. Aktivitetsstatistikk fra 1.6.2009 til 1.6.2010
12. Årsrapporter for sykehuset de siste 3 år fra leddproteseregisteret
13. Årsrapporter for sykehuset de siste 3 år fra hoftebruddsregisteret
14. Tall som viser antall postoperative sårinfeksjoner over de siste 5 år.
15. Oversikt over saker behandlet av NPE innenfor ortopedi fra 2008
16. Registreringer av pasienter til hofteprotesekirurgi og med hoftebrudd som er henvist til andre spesialiteter preoperativt og postoperativt i 2009
17. Statistikk over liggetid for pasienter med elektiv hofteproteser og hoftebrudd.
18. Oversikt over reinnleggelser av pas. behandlet for elektiv hofteprotese og hoftebrudd
19. ASA-score og risiko for komplikasjoner under sykehusoppholdet for pasienter operert for hoftebrudd for perioden januar 2007-mars 2010, datert 9.8.2010 Prediktor for dødelighet for pasienter operert mellom januar 2007 og juni 2008
20. Oversikt over peroperativ og inntil 14 dager postoperativ dødelighet etter behandling av hoftebrudd fra 2005 til 2009
21. Faglige prosedyrer
22. Rutine for utskrivning av pasienter fra kirurgisk avdeling, datert 8.12.2005 Overflytting av pasienter til sykehjem, datert 25.6.2007
23. Statistikk over epikrisetid 2009 og 2010
24. Oversikt over prosjekter og studier ved avdelingen
25. Avvikshåndteringsprosess i verktøyet QLM. Rutine for behandling av klage
26. Informasjon om infeksjonskontrollprogrammet datert 8.7.2010
27. Avvik meldt i sykehusets interne avvikssystem fra 1.1.2009 og frem til 1.6.10
28. Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
29. Prosedyrer / retningslinjer for vikarer ved ansettelse
30. Info om IT-tekniske løsninger i dokumentasjonssystemet
31. Stillingsbeskrivelser kirurgisk avd. datert 2.7.2010

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Referat fra møter i Kvalitetsutvalget (KU): 11. januar 2010, 15. februar 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 journaler fra hoftebrudd pasienter
• 8 journaler fra hofteprotesepasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn ble sendt 16. juni 2010
• Program ble sendt 5. august 2010
• Dokumentasjon mottatt i e-post datert 16. juli og 10. august
• Diverse e-poster

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, revisjonsleder - lege
Ingvild Aubert, revisor -jurist
Astrid S. Hunderi, revisor - sykepleier
Per-Olav Østbyhaug, fagrevisor - lege
Svein Eggen, observatør -jurist