Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har i samarbeid med Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomført systemrevisjon ved Grensestien avlastningsbolig i perioden 09.02.2010 — 10.06.2010.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sosiale behov
  • Ernæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer
  • Pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • Legemiddelhåndtering
  • Fysisk tilrettelegging

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Bydel Søndre Nordstrand sikrer ikke at barna i Grensestien avlastningsbolig får forsvarlige tjenester innenfor områdene sosiale behov, kommunikasjon, ernæring, pleie og omsorg.

Dato: 10.06.2010

Ingrid Engstad Risa evisjonsleder
Gudny Flottum r revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grensestien avlastningsbolig i perioden 09.02.2010 —10.06.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grensestien avlastningsbolig ligger i bydel Søndre Nordstrand. Boligen har avlastning for brukere både over og under 18 år. Boligen har 13 1/2 årsverk. 4 av årsverkene er hjemlet tre­årige miljøterapeuter / vernepleiere. Grensestien gir i dag avlastning til 10 familier, og kan ta inn 4 brukere om gangen. Brukerne har ulike diagnoser.

Boligen har fire soverom, hvor av et er en del mindre enn de andre. Videre har Grensestien et stort og et lite bad.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmote ble avholdt 19.04.10.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Grensestien avlastningsbolig den 19.04.10.

Sluttmøte ble avholdt 21.04.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av om bydelen sikrer at barn i Grensestien avlastningsbolig får dekket sine behov for helse og sosial tjenester innenfor fem ulike områder.

Vi undersøkte blant annet hvorvidt bydelen/boligen planlegger og gjennomfører tiltak for å dekke barnas sosiale behov, herunder om tjenesteytingen er tilpasses barnets kommunikasjonsferdigheter

Videre omfattet tilsynet undersøkelse av emæringsbehov hos barn med særlige ernæringsmessige utfordringer, herunder om de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om barnas ernæringsbehov, og om måltidene planlegges og gjennomføres etter barnets behov.

Tilsynet omfattet også pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov. Vi så på hvorvidt boligen og bydelen vurderer behov for helsehjelp og sørger for nødvendig helsefaglig kompetanse. Dette innbærer også om boligen mottar informasjon om medisinsk behandling, avklarer ansvars- og oppgavefordeling og utfører nødvendig pleie- og omsorgstiltak.

Tilsynet undersøkte videre legemiddelhåndtering i boligen. Vi så på hvordan virksomheten organiserer og planlegger legemiddelhåndtering. I tillegg undersøkte vi hvordan virksomheten mottar medikamenter og registrerer barnets legemiddelbruk ved ankomst ti1 boligen, samt hvordan virksomheten istandgjør og deler ut legemidler. Vi undersøkte også om virksomheten sørger for informasjonsflyt og endring av legemiddelbehandling ved legevaktsbesøk og sykehusopphold

Det siste tema for tilsynet var hvorvidt bydelen planlegger og gjennomfører tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt for barnas behov.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet.

Avvik:

Bydel Søndre Nordstrand sikrer ikke at bama i Grensestien avlastningsbolig får forsvarlige tjenester innenfor områdene sosiale behov, kommunikasjon, emæring, pleie og omsorg.

Det er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. 6-3, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Avlastningstjenesten har ikke kartleggingsverktøy/sjekkliste for innhenting av informasjon fra foreldre og/eller andre instanser ved førstegangsopphold.
  • Det er ikke avklart hva man skal gjøre dersom et barn må sendes på sykehus/legevakt om natten når det er bare en nattevakt.
  • Oppgavene til boligen er ikke klart definert. Det vil si at det ikke klart fremgår hvilke tjenester bydelen har bestemt at boligen skal yte og hvilken standard de skal ha på tjenestene. Det finnes få overordnede skriftlige prosedyrer etter kvalitetsforskriften.
  • Det er ikke tatt stilling til hva som skal meldes av svikt utover medikamenthåndtering. Det finnes ikke prosedyre/føringer på dette. Avvik registreres kun for medisinhåndtering.
  • Det er ikke vurdert hvilke deler av virksomhetens internkontrollen som skal være skriftlig.
  • Bydelen har ikke system for å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det er ikke foretatt noen ROS- analyse, utover HMS.
  • Bydelen foretar ikke systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Bydelsadministrasjonen har regelmessige møter med boligen hvor det gis informasjon, men kvaliteten på tjenestene etterspørres ikke systematisk.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at bydelens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosial- og helselovgining gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Tilsynets undersøkelser viste at Søndre Nordstrand har mangler i sitt overordnede system for internkontroll, for så vidt det gjelder helse- og sosialtjenester til barna i Grensestien avlastningsbolig. Bydelen er ikke tydelig på hvordan boligen skal utføre tjenesten. Det er mangel på skriftlige føringer, for eksempel beskrivelser av oppgaver og prosedyrer for hvordan barna skal få dekket grunnleggende behov. Det kom frem under tilsynet at det jevnlig blir avholdt flere møter mellom bydelens ledelse og boligene, men det er lite systematikk i hva slags informasjon som blir etterspurt fra bydelen når det gjelder kvaliteten på tjenestene. Fylkesmannen- og Helsetilsynet i Oslo og Akershus anser at møter er viktige arena for

informasjonsutveksling, men uten en tydelig styringssløyfe fra bydelsadministrasjonen til boligen, kan styringen i for stor grad bli personavhengig. Dette også sett i sammenheng med at det kun meldes avvik i forhold til medikamenthåndtering.

7. Regelverk

  • Sosialtjenesteloven
  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Legemiddelhåndteringsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Informasjon om de ulike brukerne
  • Individuell plan
  • Vedtak på avlastning
  • Rutine for legemiddelhåndtering fra bydelen
  • Skriv om ny forskrift
  • Mal for kursbevis for legemiddelhåndtering
  • Fullmakt for legemiddelhåndtering
  • Oversikt over personale med medisinkurs og dispensasjon
  • Skriv om bistand fra Grensestien ved sykehusinnleggelse
  • Rapportering ved nesten-feil og feil ved legemiddelhåndtering
  • Skjema for alvorlig medisinske avvik
  • Avviksmeldinger på legemiddelhåndtering for 2009 og 2010
  • Innhold i epilepsiperm
  • Opplæringsskjema for administrering av Stesolid
  • Rutiner for kontakt med lege og legevakt
  • Medisinsk kardex
  • Signeringsskjema for gitt medisin
  • Kontrollskjema for dosering
  • Skjema for registrering av mottatt medisin i original emballasje
  • Menyliste/matpakkeliste/handling/handleliste
  • Dagsplan
  • Generell opplæringsliste
  • Turnus
  • Oversikt over ansatte
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Tema/kursoversikt
  • Ansvarsvaktens oppgaver
  • Primær-og sekundærkontaktens oppgaver
  • Møteoversikt
  • Medarbeidersamtale
  • Årsberetning faglig
  • Årsberetning medisinsk
  • Opplæringsoversikt 2009/2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermene
  • Kardex
  • Rutine for nattevakt
  • Vaktbok/turnus

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt 09.02.10.
  • Program sendt 07.04.10.
  • Diverse e-post korrespondanse.
  • Foreløpig rapport sendt..
  • Mottatt tilbakemelding på foreløpig rapport.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Beate Henriksen

Ledende miljøterapeut

X

X

X

Ann Goransson

1 årig miljøterapeut

X

 

X

Irene Håvelsrud

Tjenesteleder

X

X

X

Mette Langnes

Vernepleier

X

X

X

Børre Husebye

Vernepleierstudent

X

   

Mariette Hojem

Miljøarbeider

X

X

 

Britt Anderson

Enhetsleder

X

X

X

Vigdis Alberti

Miljøarbeider

 

X

X

Ingunn Nygaard

Miljøterapeut

 

X

X

Thi Hieu Tran

Miløarbeider

   

X

Toyin Akinyemi

Hjelpepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ingrid Engstad Risa, jurist -revisjonsleder Gudny Fløttum, sykepleier -revisor Inger Bøvre, jurist/vernepleier -revisor