Rapport fra tilsyn med håndtering av selvmordstruede pasienter innen DPS døgnenheter ved Oslo universitetssykehus HF, Josefinesgate DPS 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført en systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Josefinesgate DPS i perioden 2. september – 10. desember 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Tilsynsbesøket fant sted 9. – 11. november 2010.

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter. Hovedfokus har vært rettet mot Seksjon Pilestredet døgnbehandling (P77).

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov og forskrift i forhold til tilsynets tema.

Dato: 13. desember 2010

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Vibeke Eggen Berg
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Josefinesgate DPS i perioden 2. september - 13. desember 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Hovedfokus har vært rettet mot Seksjon Pilestredet døgnbehandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Ved en systemrevisjon kan det påpekes

• avvik, som er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• merknad, som er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Josefinesgate DPS er en avdeling i Senter Lokalfunksjoner - Voksne, i Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus HF. DPSet gir spesialisthelsetjenestetilbud innen psykisk helsevern til innbyggere over 18 år i bydelene Sagene og Nordre Aker, med ca. 72.400 innbyggere. Fra 1. januar 2011 utvides opptaksområdet med bydel Bjerke med 22.000 innbyggere.

DPSet har de siste årene arbeidet med å videreutvikle organisasjonen i tråd med overordnede føringer. Det har derfor vært gjort flere organisatoriske endringer.

Josefinesgate DPS består nå av tre seksjoner:

• Seksjon Psykiatrisk poliklinikk, Josefinesgate 30
• Seksjon Behandling, rehabilitering og avlastning, Geitmyrsveien 67
• Seksjon Pilestredet døgnbehandling, Pilestredet 77

I døgnenhetene består behandlingstilbudene blant annet av krisehjelp, individuell og gruppebasert psykoterapi, medikamentell behandling, psykososial rehabilitering, miljøterapi, samtaleterapi, psykoedukative grupper med fokus på mestring av ulike livsområder og flerfamiliegrupper. DPSet ønsker å ha fokus på brukermedvirkning og samarbeid med pårørende.

Prioriterte grupper for behandling er pasienter med alvorlige sinnslidelser med hovedvekt på psykoselidelser, alvorlig personlighetsforstyrrelse og depresjoner med suicidalproblematikk, traume og PTSD.

DPSet har et utstrakt samarbeid med førstelinjetjenesten, definert i en forpliktende avtale mellom bydelene og DPSet.

Josefinesgate DPS har i alt ca. 132 årsverk. DPSet ledes av en avdelingsleder, med bl.a. avdelingsoverlege og en DPS-koordinator i stab. De enkelte seksjonene ledes av en seksjonsleder, underlagt avdelingsleder.

Seksjon Pilestredet døgnbehandling har vært gjennom en prosess med omstilling fra døgnrehabilitering til døgnbehandling. Seksjonen tilbyr nå frivillig døgnbehandling på åpen enhet, og har 19 plasser i to enheter, en femdøgnsenhet med 9 senger og en syvdøgnsenhet med 10 senger. Tre sengeplasser er forbeholdt øyeblikkelig hjelp/avlastning/brukerstyrte plasser inntil 14 dager.

Seksjonen har et fagteam, bestående av en overlege, tre psykologer og en klinisk sosionom, som dekker begge enhetene. Syke-/vernepleiere og miljøterapeuter er ansatt i den enkelte enhet.

I 2009 ble det innført obligatoriske internundervisninger for alle ansatte. Leger, psykologer og andre behandlere må gjennomføre obligatoriske kurs i suicidalvurdering og miljøpersonell i identifisering av risikofaktorer ved suicidalitet.

3. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble sendt ut 2. september 2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 10. november 2010.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 11. november 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke om og hvordan helseforetaket gjennom sin styring og ledelse etterlever krav i lover og forskrift om forsvarlig virksomhet i DPS døgnenheter ved sin håndtering av selvmordstruede pasienter. Hovedfokus har vært rettet mot Seksjon Pilestredet døgnbehandling

Tilsynet omfattet vurderingen ved fasene i et pasientbehandlingsforløp:

• Utredning/vurdering ved innleggelse
• Behandling og oppfølging
  - generelt under oppholdet
  - ved sårbare overgangsfaser
• Utskrivelse

Innenfor disse områdene ble det rettet oppmerksomhet mot helseforetakets rutiner og prosedyrer for å forebygge selvmord, kompetanse, bruker/-pårørendemedvirkning, samhandling og journalføring.

5. Funn

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknad på de områder som har vært gjenstand for tilsyn.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 ometablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Informasjon om Josefinesgate DPS, inkludert organisasjonskart
• Informasjon om suicidalitetsvurderinger av pasienter i Josefinesgate DPS´døgnenheter
• Oversikt over styrende dokumenter/kvalitetssystem (fra elektronisk håndbok)
  - Josefinesgate DPS
  - Psykiatrisk divisjon
  - UUS nivå 1
  - OUS nivå 1
• Driftsavtale 2009 mellom Josefinesgate DPS og Divisjonsdirektøren – med vedlegg
• Konsekvensutredning – Utvidet opptaksområde for Josefinesgate DPS fra 2011, Rapport 10. mars 2010
• Informasjon – Virksomhetsbeskrivelse Josefines gate DPS
• Målgruppebeskrivelser for Josefinesgate DPS
• Årsmelding 2008 og 2009 Josefinesgate DPS
• Årsrapport 2008 og 2009 Psykiatrisk poliklinikk Josefinesgate DPS
• Årsmelding Seksjon behandling, rehabilitering og avlastning 2009
• Årsrapport 2008 og 2009 for Pilestredet døgnrehabilitering
• Årsrapport 2008 og 2009 Fagråd Josefinesgate DPS
• Årsrapport 2008 og 2009 Kvalitetsråd Josefinesgate DPS
• Årsrapport 2008 og 2009 Brukerrådet Josefinesgate DPS
• Årsrapport år 2008 Seksjon for langtidsrehabilitering (døgn)
• Årsmelding 2008 Seksjon ADA (Avlastning, Dagrehabilitering, Ambulant Team)
• Organisasjonskart Josefinesgate DPS pr. 1.10.2010
• Ansvar- og funksjonsfordeling i DPS-ledelsen, datert 1.okt. 2010
• Organisasjonskart Klinikk Psykisk helse og avhengighet
• Stillingsbeskrivelser:
  - Senterleder
  - Avdelingsleder
  - Avdelingsoverlege
  - DPS-koordinator
  - Administrasjonskonsulent
  - Seksjonsleder
  - Seksjonsoverlege/overlege
  - Enhetsleder
  - Lege i spesialisering
  - Psykologspesialist
  - Psykolog
  - Ledende spesialsykepleier
  - Spesialsykepleier/sykepleier
  - Miljøterapeut med eller uten videreutdanning
  - Hjelpepleier med og uten videreutdanning
  - Husholdstyrer
  - Sekretær
• Oversikt over ansatte
• Bemannings-/arbeidsplaner for døgnenhetene
• Retningslinje Psykiatrisk divisjon Utdanning av leger
• Prosedyre Nyansatte Josefinesgate DPS, med vedlegg:
  - Sjekkliste for informasjon og opplæring
  - Instruks Brannvernopplæring av nyansatte
  - Prosedyre Nyansatte – introduksjon Psykiatrisk divisjon
• Brosjyre ”Velkommen til Josefinesgate DPS – Informasjon til deg som er nyansatt i Josefinesgate DPS”
• Oversikt over kompetanse hos de ansatte
• Kompetanseutviklingsplan
• Oversikt over internundervisning 2009/10
• Deltakerlister kurs i selvmordsrisikovurdering/selvmordskartlegging
• Kurs i Proaktiv mestring av vanskelige situasjoner – invitasjoner og deltakerlister
• HLR-kurs – deltakerlister 2009
• Prosedyrer på klinikknivå
  - Selvmord og alvorlige selvmordsforsøk - melderutiner
  - Selvmordsrisikovurdering – innhold
  - Selvmordsproblematikk – identifisering av risikofaktorer
  - Selvmordsrisikovurdering – opplæring
  - Selvmord – oppfølging av personalet
  - Selvmord – oppfølging av etterlatte
• Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging – handlingsplan Psykiatrisk divisjon 2009
• Informasjon Josefinesgate DPS Risikoanalyse og risikovurdering med gjennomført risikoanalyse DPS kvalitetsråd 280910
• Retningslinje nivå 1 Risikovurdering
• Informasjon Psykiatrisk divisjon Faglig forsvarlighet
• Instruks Josefinesgate DPS Journalføring
• Sjekkliste ny pasient Josefinesgate DPS, seksjon Pilestredet døgnbehandling
• Prosedyre Josefinesgate DPS Utredning og behandling ved P77 og behandlingsenheten G67
• Prosedyre Josefinesgate DPS Utskrivning fra døgnrehabilitering og døgnbehandling
• Prosedyre Josefinesgate DPS Epikrise
• Retningslinje Josefinesgate DPS Kriseplan – tiltak ved forverring av psykisk lidelse
• Orientering om brukermedvirkning i Josefinesgate DPS 2010
• Retningslinje Josefinesgate DPS DPS Brukerråd
• Retningslinje nivå 1 Klinikkvise brukerråd
• Retningslinje Josefinesgate DPS Pårørendesamarbeid
• Funksjonsbeskrivelse pårørendekontakter
• Sjekkliste Pårørendearbeid
• Informasjon til pårørende ved Josefinesgate DPS
• Retningslinje nivå 1 Kvalitetsutvalg i klinikkene
• Prosedyre Josefinesgate DPS Avvik – melderutiner
• Prosedyre nivå 1 Avvik/uønskete hendelser
• Prosedyre nivå 1 – Klagesaksbehandling
• Oversikt over DPSets avvik og behandling i 2010
• Retningslinje Josefinesgate DPS Samarbeidsavtale mellom Psykiatrisk divisjon og bydel Sagene og Nordre Aker
• Sluttrapport Samhandlingsprosjekt mellom bydelene Sagene og Nordre Aker og Oslo universitetssykehus, Klinikk for psykisk helse og avhengighet, Josefinesgate DPS, datert 31.03.2010
• Rapport etter egenkontroll 22. februar 2008 Individuell plan
• Rapport etter egenkontroll i perioden 27. oktober – 11. november 2009 Journaldokumentasjon og Individuell plan
• Rapport etter egenrevisjon 5. mars 2009 Internkontroll
• Informasjonsbrosjyre om Seksjon Pilestredet Døgnbehandling

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

• Retningslinje Psykiatrisk divisjon Familiesamarbeid – er under revisjon
• Prosedyre Josefinesgate DPS Barn som pårørende – med vedlegg
• Funksjonsbeskrivelse Barneansvarlig

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 19 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel sendt til Oslo universitetssykehus HF i brev av 2. september 2010
• Etterspurte dokumenter mottatt fra Josefinesgate DPS, Oslo universitetssykehus HF
  4. oktober 2010
• Brev med program og konkretisering av journaler for gjennomgang sendt til helseforetaket i brev av 19. oktober 2010
• Foreløpig rapport sendt til helseforetaket i brev av 16. november 2010
• Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i brev av 9. desember 2010
• Endelig rapport sendt til helseforetaket i brev av 13. desember 2010
• For øvrig har det vært epost- og telefonisk kontakt mellom Helsetilsynet i Oslo og Akershus og DPS/helseforetaket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• psykiater Jan Fredrik Andresen, Vinderen DPS, Diakonhjemmet Sykehus (fagrevisor)
• seniorrådgiver Vibeke Eggen Berg, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisor)
• seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisjonsleder)
• rådgiver Guro Breien Westby, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (observatør)