Rapport fra tilsyn med virksomhetens meldeordning i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen det reviderte området. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Det ble påvist ett avvik og gitt to merknader under tilsynet.

Avvik:

Lovisenberg Diakonale Sykehus melder fra til Helsetilsynet i Oslo og Akershus om hendelser som har ført til betydelig personskade på pasient, men melder ikke fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade.

Merknad 1:

Lovisenberg Diakonale Sykehus har et forbedringspotensiale i å sørge for at informasjon/ tilbakemelding om meldingens videre forløp blir meddelt melder.

Merknad 1:

Lovisenberg Diakonale Sykehus har et forbedringspotensiale i å sørge for at informasjon/ tilbakemelding om meldingens videre forløp blir meddelt melder.

Dato:

Helge Worren
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lovisenberg Diakonale Sykehus AS i perioden 18.06.2010 — 26.11.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i 2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lovisenberg Diakonale Sykehus AS eies av de diakonale stiftelsene Diakonova og Diakonissehuset Lovisenberg, drives med et ideelt formål og har langsiktig avtale med Helse Sør-Øst RHF. Lovisenberg er lokalsykehus for fiere bydeler i Oslo innen indremedisin og psykiatri. Klinikk for kirurgi tar imot pasienter fra hele landet for planlagte operasjoner.

Sykehuset er i gang med å implementere et egetutviklet elektronisk system for avviksmeldinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.juni 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.september 2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.september 2010

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble gjennomført tilsyn med virksomhetens håndtering av meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, herunder blant annet opplæring, arbeidstakernes medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen, korrigering og forebygging av uønskede hendelser og ledelsens behandling av meldingene.

5. Funn

Avvik:

Lovisenberg Diakonale Sykehus melder fra til Helsetilsynet i Oslo og Akershus om hendelser som har ført til betydelig personskade på pasient, men melder ikke fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade.

Dette er et avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, 1.1edd,2.setning

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Slike hendelser blir beskrevet under mange intervjuer
• Det var på tidspunktet for tilsynet ikke meldt om slike hendelser i løpet av 2009 og 2010

Merknad 1:

Lovisenberg Diakonale Sykehus har et forbedringspotensiale i å sørge for at informasjon/ tilbakemelding om meldingens videre forløp blir meddelt melder.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Flere av de intervjuede (som hadde vært meldere) hadde ikke fått tilbakemelding på hva som hadde skjedd med meldingene videre
• Prosedyren beskriver at slik tilbakemelding skal gis
• Det blir gitt beskjed fra kvalitetsutvalget til klinikksjef/ avd.leder

Merknad 2:

Lovisenberg Diakonale Sykehus har et forbedringspotensiale i å beskrive og konkretisere korrigerende tiltak i meldingene.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Beskrivelsen av korrigerende tiltak i meldingen er ofte lite spesiflkke med tanke på tiltak
• Bedre beskrivelse av korrigerende tiltak blir ofte etterspurt av kvalitetsutvalget, jf. kvalitetsutvalgets møter
• Det angis i flere intervjuer at dette er et område det arbeides med

6. Regelverk

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, jf. forskrift om internkontroll for sosial - og helsetjenesten.
• Veiledning til meldeskjemaet IK-2448.
• Rundskriv 1-59/2000.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Forsiden til kvalitetssystemet og oversikt for kapitel som omhandler avvik
• Prosedyre for behandling av avviksbehandling generell
• Prosedyre pasientskade melderutiner
• Punktundersøkelse 2008 vedrørende legemiddelhåndtering (brev og registrerings skjema)
• Prosedyre for saksgang vedrørende melding om alvorlig skade, uhell og næruhell på pasient.
• 29 siste avviksmeldinger behandlet i kvalitetsutvalget, samt 7 referater fra de aktuelle møtene i kvalitetsutvalget
• Statistikk over saker behandlet i kvalitetsutvalget i 2008 og 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kopi av internrevisjonsrapporter datert 28. mai 2009 og 29.mai 2009
• 3 avviksmeldinger
• Prosedyre for melderutine
• Registreringsskjema for skade(avvik)
• Registreringsskjema ved ortopediske operasjoner

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke ersoner som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder Grethe H. Hoddevik, seniorrådgiver/ lege, revisor Stein Jøssang, rådgiver/ jurist, revisor Kristin Ekbråthen, rådgiver/ sykepleier, revisor