Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at innbyggere, som er behovsvurdert til en plass med heldøgns omsorg, er sikret nødvendig helsehjelp. Saksbehandling av søknader ved søknad om langtids, korttids- og spesialiserte plasser i sykehjem, herunder:

  • Hvordan bydelen fanger opp henvendelser og behov for plass i sykehjem
  • Søknadsbehandlingen
  • Kartlegging og utredning
  • Vurdering
  • Vedtak
  • Iverksetting av vedtak
  • Brukermedvirkning
  • Samhandling med andre aktører

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav ved tilsynet og ingen merknader.

Avvik:

Bydel Gamle Oslo sikrer ikke i tilstrekkelig grad at personer med behov for døgnkontinuerlig tilsyn og/eller pleie får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Dato: 15. september 2011

Veronica Engen
revisjonsleder

Torgunn Stensrud
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bydel Gamle Oslo i perioden 29. mars 2011 - 15. september 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Bakgrunn for tilsynet med tildeling av plasser med heldøgns omsorg baserer seg blant annet på en spørreundersøkelse Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2010 (”Terskelundersøkelsen”), hvor praksis for tildeling av plasser i sykehjem ble kartlagt. Samtidig er det usikre data på hvor mange som har blitt behovsvurdert til en plass med heldøgns omsorg, og som fortsatt venter på plass.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Gamle Oslo har 42 595 innbyggere, hvorav 817 er over 80 år. Andel innbyggere over

80 år som er beboere på institusjon oppgis til 16,4 % (SSB 2010) og dekningsgraden oppgis til 17 %.

I Bydel Gamle Oslo formidles kommunale tjenester til bydelens innbyggere gjennom forskjellige tjenestesteder, som er faglig- og administrativt underlagt bydelsadministrasjonen. Tjenesteytingen administreres gjennom tre avdelinger for myndighetsoppgave (bestiller) og tre avdelinger for tiltak (utfører) for henholdsvis "barn og unge", "helse- sosial og nærmiljø" og "eldre og funksjonshemmede".

Bestillerenheten ligger i avdeling for myndighetsoppgaver for eldre og funksjonshemmede (MEF), og behandler søknader og tildeler tjenester basert på faglig funksjonsvurdering og den enkeltes behov. De oppgir at førstegangssøknad om tjenester alltid blir vurdert ved hjemmebesøk. I Bestillerenheten er det 3 sykepleiere som behandler søknader om sykehjemsplass.

I vedtaksmøte blir søknader om institusjonsplass belyst og drøftet, før vedtak fattes. De som deltar på vedtaksmøte er avdelingssjef MEF, enhetsleder, teamleder, saksbehandlere, innsatsteam, jurist (for tiden ubesatt stilling) og kvalitetskonsulent.

Bestillerenhetens innsatsteam skal i en tidsbestemt periode gi intensiv hjelp i hjemmet for å heve eller opprettholde funksjonsnivået gjennom opptrening, veiledning, tilrettelegging og direkte hjelp.

Bydel Gamle Oslo bestiller tertialvis et differensiert antall plasser gjennom Sykehjemsetaten, og kjøper enkeltplasser etter søkers ønsker. Bydelen har i snitt gjennom året i 2010 brukt 170 plasser, hvorav 25 var korttidsplasser. Korttidsplassene bestilles som blokkjøp, og disse plassene er ved Vålerengen bo- og servicesenter.

Bydelen oppgir at de mottar svært mange meldinger om utskrivningsklare pasienter fra sykehus. Dette er pasienter som ikke kan dra hjem uten særskilte tiltak. Gjennomsnittet i 2010 har ligget på 31 meldinger pr. måned.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mars 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11. mai 2011.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12. mai 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at innbyggere, som er behovsvurdert til en plass med heldøgns omsorg, er sikret nødvendig helsehjelp.

Saksbehandling av søknader ved søknad om langtids, korttids- og spesialiserte plasser i sykehjem, herunder:

Hvordan bydelen fanger opp henvendelser og behov for plass i sykehjem

  • Søknadsbehandlingen
  • Kartlegging og utredning
  • Vurdering
  • Vedtak
  • Iverksetting av vedtak
  • Brukermedvirkning
  • Samhandling med andre aktører

5. Funn

Avvik:

Bydel Gamle Oslo sikrer ikke i tilstrekkelig grad at personer med behov for døgnkontinuerlig tilsyn og/eller pleie får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 4
  • Helsepersonelloven § 16
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Verdighetsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det opplyses om at ledelsen har etablert et styringssystem, men revisjonsteamet kan ikke se at dette styringssystemet sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, slik at det blir tilfeldig om praksis er i tråd med myndighetskravene eller ikke
  • Det opplyses at det er lite bruk av avviksmeldingssystemet
  • Det ses ingen systematisk bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeid, og det er heller ingen synlig omforent praksis for hva det skal meldes avvik på
  • Det ble i liten grad fremlagt risikovurderinger i forhold til søkere som får avslag på søknad om sykehjemsplass
  • Det fremkom i flere journaler at det var meldinger om hjelpebehov hos personer med behov for døgnkontinuerlig tilsyn og/eller pleie, som ikke ble fulgt opp
  • I flere journaler fremkom det at alvorlige hendelser skjedde over en tidsperiode, før det ble tildelt sykehjemsplass
  • I gjennomgangen av saksmappene fremkom det i flere tilfeller mangel på oppfølging av henvendelser og vurderinger fra lege/sykehus, og det fremkommer heller ikke hvorvidt eller hvordan bestillerenheten har vurdert henvendelsene.
  • Flere vedtak om avslag på langtidsplass ved sykehjem er etter klage endret, uten at det fremkommer at søkers tilstand har endret seg
  • Det fremkommer i flere saker at begrunnelsen for avslag samsvarer lite med saksopplysninger og faktiske forhold
  • Revisjonsteamet kan ikke se hvordan medisinsk faglige opplysninger blir kvalitetsvurdert før vedtak fattes.

6. Vurdering av styringssystem

Ett av målene ved tilsynet var å undersøke om Bestillerenheten i Bydel Gamle Oslo har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene på området etterleves.

Internkontroll, jf forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og kontinuerlig forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Bydel Gamle Oslo har innført Kvalitetslosen, og Bestillerenheten har nylig tatt denne i bruk. Kvalitetslosen er et elektronisk kvalitetsstyringsverktøy, som er ment å være en viktig brikke i et helhetlig kvalitetsstyringssystem. I hovedsak består systemet av modulene dokumentasjon, avviksbehandling og ROS, risiko- og sårbarhetsvurdering.

Tilsynsteamet kan ikke se at ledelsen har etablert et styringssystem som sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, slik at det blir tilfeldig om praksis er i tråd med myndighetskravene eller ikke. Det opplyses at det er lite bruk av avviksmeldingssystemet, og det ses ingen systematisk bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeid, og det er heller ingen synlig omforent praksis for hva det skal meldes avvik på.

Det er heller ikke fremlagt noen risikovurdering i forhold til søkere som får avslag på søknad om sykehjemsplass. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere denne faren.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Forvaltningsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Kvalitetsforskriften
  • Journalforskriften
  • Forskrift om verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansvars- og myndighetsfordeling
  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av virksomheten/tildelingstjenesten
  • Oversikt over kommunens internkontrollsystem etter helselovgivningen
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse for ledere og ansatte personell i tildelingstjenesten
  • Oversikt over bemanningen i tildelingstjenesten, med navn, tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Prosedyrer for tildeling av tjenester
  • Prosedyrer for saksbehandlingsprosessen
  • Kriterier for tildeling av langtid, korttid- og spesialiserte plasser i sykehjem
  • Samarbeidsavtaler bestiller/utfører
  • Samarbeidsavtaler med andre aktører
  • Opplæringsplan for nyansatte/kompetanseplan
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Siste rapport fra internrevisjonen
  • Prosedyre for avviksbehandling og klagebehandling
  • Oversikt over avviksmeldinger siste året
  • Kopi av eventuelle risiko- og sårbarhetsanalyser
  • Kopi av alle klager på avslag på sykehjemsplass de siste to år, med resultat av klagebehandlingen
  • Oversikt over alle søknader på sykehjemsplass (korttid og langtid) i 2010, med opplysninger om dato for søknad, utfallet av søknaden, samt dato for vedtak og iverksetting

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 28 saksmapper
  • ”Saksbehandlingsblekka” – intern saksbehandlingsveileder
  • Arbeidsdokument for hjemmebesøk

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 29. mars 2011
  • Oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 14. april 2011
  • Program for tilsynet datert 29. april 2011
  • Foreløpig rapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hildegunn Bjørset

Enhetsleder

X

X

X

Gyri W. Tandberg

Spesialkonsulent

X

X

X

Katalin Simon

Avdelingssjef

X

X

X

Marianne Nielsen

Førstekonsulent

X

X

X

Lasse Østmark

Bydelsdirektør

X

 

X

Athithan Kumarasamy

Sykepleiekonsulent

X

X

X

Hege Seline Gjessing

Sykepleiekonsulent

X

X

X

Gry Bråthen Røkkum

Teamleder

X

 

X

Anniken Nordlie

Sykepleier, hjemmetjenesten

X

X

 

Ingebjørg Bustvik

Sykepleier, hjemmetjenesten

X

X

 

Hanne Zakariassen

Enhetsleder hjemmetjenesten

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Torgunn Stensrud – sykepleier/revisor Gro Halsteinli – ass. fylkeslege/revisor Veronica Engen – jurist/revisjonsleder Trine Grunnan – sykepleier/observatør