Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet utføres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Det ble funnet ett avvik fra helselovgivningen under dette tilsynet. Det ble ikke påpekt noen merknader.

Avvik:

Oslo Universitetssykehus, Ullevål sikrer ikke forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag de første 24 timene, for de som ikke legges inn på slagposten

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål har en slagenhet med 20 senger forbeholdt slagpasienter, organisert i Geriatrisk avdeling, Medisinsk klinikk. Slagenheten er organisert i tråd med anbefalinger i Nasjonale retningslinjer.

Tilsynet har vurdert at virksomhetens styringssystem ikke ivaretar at alle pasienter med hjerneslag blir lagt inn på slagenheten. Virksomheten har ikke fremlagt oversikt over antall pasienter med hjerneslag som ikke blir innlagt på slagenheten, men det blir anslått til ca 10 %. Det ble opplyst om at de fleste pasientene med hjerneslag som blir innlagt på observasjonsposten eller andre sengeposter som oftest ble overført til slagenheten i løpet av et døgn. Det ble opplyst at det kunne gå inntil 3 døgn dersom pasienten ble innlagt i eller før en helg. Disse pasientene er ikke sikret samme behandling som de pasientene som blir innlagt slagenheten, og praksis er dermed ikke i henhold til anbefalinger gitt i nasjonal veileder for behandling av hjerneslag.

Dato: 6. mars 2012

Heidi Fugli
revisjonsleder

Anya Kolsrud
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål, i perioden 22. august 2011 – 6. mars 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2012.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet utføres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus (fra 1.januar 2012 Fylkesmannen i Buskerud og Oslo og Akershus).

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 (nå Fylkesmannen).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål har en slagenhet med 20 senger forbeholdt slagpasienter, organisert i Geriatrisk avdeling, Medisinsk klinikk. Slagenheten er organisert i tråd med anbefalinger i Nasjonale retningslinjer. OUS, Ullevål, slagenheten har ca 240 000 mennesker i sitt primære opptaksområde, men mottar også pasienter som er aktuelle for Trombolyse fra andre sykehus i Oslo. Slagenheten behandlet i 2010, 422 pasienter med diagnosen hjerneslag, inkludert blødninger. Liggedager oppgis i 2010 til å være 10,7 dager for ischemiske slag og 12,6 dager for intracerebral blødning. Pleiefaktor oppgis til å være 1,7.

De ansatte i slagenheten har spesialkompetanse på slagbehandling, de har fokus på tidlig mobilisering og rehabilitering, samt forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag. Enheten har tilknyttet faste fysioterapeuter og ergoterapeuter, samt logoped. Alle slagpasienter som blir innlagt på slagenheten, blir kartlagt og utredet med blant annet kognitive tester utført av ergoterapeut. Alle slagpasienter som blir innlagt på slagenheten, blir også vurdert av logoped. Seksjon for hjerneslag ledes av seksjonsleder/overlege geriatri, slagenheten ledes av en enhetsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. august 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. oktober 2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved slagenheten.

Sluttmøte ble avholdt 12. oktober 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Avvik:

Oslo Universitetssykehus, Ullevål sykehus sikrer ikke forsvarlig behandling av eldre pasienter med hjerneslag, de første 24 timene, for de som ikke legges inn på slagposten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det ble opplyst i intervjuer at flere pasienter med hjerneslag ikke blir behandlet i slagenhet de første 24 timene
  • Gjennomgang av journaler viste at 11 av 20 pasienter ble overført slagposten fra andre avdelinger
  • Det ble opplyst at det kunne ta inntil tre døgn før slagpasientene ble overført slagposten
  • Prosedyre ”fordeling av pasienter fra mottagelsesavdelingen til sengeposter” medvirker ikke til at slagpasienter kommer til dedikert sengepost de første 24 timene
  • Det ble opplyst at slagpasienter blir lagt på andre avdelinger når det er fullt belegg på slagposten
  • Det ble opplyst om at slagposten ikke har rutine for å flytte inneliggende pasienter, for å frigjøre plass til nye slagpasienter på kveld/natt/helg
  • Det ble opplyst om at hjerneslagpasienter som blir innlagt andre poster ikke rutinemessig får utført svelgtest, at det ikke blir utført NIHSS registreringer og at det ikke er samme fokus på tidlig mobilisering
  • Det fremkom gjennom intervjuer at hjerneslagpasienter som blir innlagt andre poster, ikke får behandling, pleie og oppfølging av dedikert personell med spesialkompetanse på slag, slik det er anbefalt i nasjonal veileder
  • Det er ikke fremlagt dokumentasjon på eller opplyst om at risikovurderinger er gjort, av hvor det kan oppstå svikt i behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag, som ikke blir lagt inn på slagposten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

OUS, Ullevål har fremlagt flere prosedyrer for behandling av pasienter med hjerneslag. Ansvar og oppgaver virket kjent og plassert på slagenheten, prosedyrene var også i tråd med anbefalinger i nasjonale retningslinjer. Det ble opplyst om at prosedyrene etter hvert vil bli samordnet og lagt inn i en felles e-håndbok som nå er under utvikling i OUS.

Det ble også fremlagt prosedyre for akutt hjerneslag, i ”metodebok for leger”, hvor det fremkommer som mål at alle pasienter med hjerneslag eller TIA skal innlegges i seksjon for hjerneslag, uavhengig av alder eller klinisk tilstand.

Tilsynet har vurdert at virksomhetens styringssystem ikke ivaretar at alle pasienter med hjerneslag blir lagt inn på slagenheten. Virksomheten har ikke fremlagt oversikt over antall pasienter med hjerneslag som ikke blir innlagt på slagenheten, men det blir anslått til ca 10 %. Det ble opplyst at de fleste pasientene med hjerneslag som ble lagt på observasjonsposten eller andre sengeposter som oftest ble overført til slagenheten i løpet av et døgn. Det ble opplyst at det kunne gå inntil 3 døgn dersom pasienten ble innlagt før eller i en helg. Disse pasientene er ikke sikret samme behandling som de pasientene som blir innlagt slagenheten og praksis er dermed ikke i henhold til anbefalinger gitt i nasjonal veileder for behandling av hjerneslag.

Slagenheten har kultur for å melde avvik (fall og legemiddelhåndtering), men det meldes ikke avvik ved f.eks mangel på måloppnåelse.

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Diverse skjema, kjernedokument, slagenheten Ullevål
  • Tverrfaglig-skjema for kartlegging av funksjoner
  • Kostregistrering
  • Glasgow Coma Scale
  • Skjema for overvåking etter trombolyse
  • RIK/SIK skjema
  • Barthel ADL index skjema
  • Skjema for enkel svelgtest
  • NIHSS
  • Prosedyre, akutt hjerneslag. Intern overføring fra Ullevål til Rikshospitalet ved vurdering av intraarteriell intervensjon evaluert 15. mars 2011-11-09 Prosedyre, hjerneslag. Trombolyse og endovaskulær intervensjon
  • Stillingsbeskrivelser
  • Organisasjonskart
  • Prosedyre for forflytning og leiring av slagpasienter
  • Oversikt over ansatte leger
  • Oversikt over aktuelle ansatte ergoterapeuter og fysioterapeuter
  • Oversikt over ansatte på slagenheten
  • Bemaningsplan
  • Turnusplaner
  • Kompetanseutviklingsplan 2011
  • Prosedyre, kompetansestyring
  • Nyansattopplæringsprogram ved seksjon for hjerneslag
  • Orienteringsnotat til nyansatte leger ved geriatrisk avdeling, Torgeir Bruun Wyller mars 2011
  • Rapport, Organisering av ny slagenhet i medisinsk bygning, januar 2007
  • Prosedyre for uønskede hendelser og risikoforhold
  • Års statistikk for slagenheten 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var utskrevet i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
  • Instruks, Fordeling av pasienter fra mottakelsesavdeling til sengeposter
  • Funksjonsbeskrivelse, Ullevål koordinator
  • Funksjonsbeskrivelse, ansvarsvakt slagenheten
  • Metodebok, obs-posten
  • Oversikt over avvik meldt 2010/2011
  • Triage skjema UUS 13.05.2011
  • E-post korrespondanse datert 15. mars 2011 fra Sigurd Vatn til Brevik, Kluften og Rimstad, vedrørende innleggelse av ”fellespasienter” på slagenheten
  • E-post datert 22.09.2011 fra Erik Karlsen, til Sigurd Vatn og Espen Dietrichs
  • Utskrift av Metodebok for leger, OUS, Ullevål
  • Utskrift av vaktrapport GER S3 datert 11.10.2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 22. august 2011
  • Mottatt dokumentasjon fra OUS 20. og 29. september 2011.
  • Program for tilsynet datert 3. oktober 2011
  • Foreløpig rapport 26. januar 2012
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport 13. februar 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Roar P. Christensen

leder Enhet for risikostyring/internkontroll

x

   

Eva Bjørstad

Direktør fag og pasientsikkerhet

X

 

X

Siri V Hammer

Klinikkleder, klinikk for kirurgi og nevrofag

X

 

X

Einar S. Hysing

Medisinsk direktør

X

 

X

Erik Karlsen

ass.fagdirektør , Stab fag og pasientsikkerhet, Dir.stab.

X

 

X

Bente Børsum Bru

kvalitetsrådgiver, Klinikk for kirurgi og nevrofag

X

 

X

Lars Alteheld

Overlege/nevrolog

X

X

X

Elisabeth Gjefsen

Lege i spesialisering nevrologisk avdeling

X

X

 

Sigurd Vatn

Seksjonsleder, seksjon for hjerneslag

X

X

X

Paulina Due Tønnnesen

Seksjonsoverlege, enhet for Nevroradiologi, Klinikk for diagnostikk og intervensjon

X

 

X

Espen Dietrichs

Avdelingeleder/avdelingsoverlege nevrologisk avdeling

X

   

Anders Baalsrud

Leder pasientsikkerhet, Stab fag og pasientsikkerhet

X

   

Nina Bjørgill Tallaksen

Avdelingsleder geriatrisk avdeling

X

X

X

Kristin Thomassen

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Lena Gjevert

Klinikkleder medisinsk klinikk

   

X

Anne Marie Dahl

Enhetsleder slagenheten

X

X

X

Anette Lien

Sykepleier

X

X

X

Anne Haalnad

Kvalitetsrådgiver, Akutt klinikken

X

   

Vala Augustdottir

Seksjonsleder/logoped

X

X

 

Sonja Aune

Ergoterapeut

X

X

X

Berit M. Tronsmo

Fysioterapeut

X

X

X

Randi Smedsrud

Tilsynskoordinator

X

 

X

Signy Ryen

Sykepleierspesialist

 

X

X

Annette Alestrøm

Kvalitetsrådgiver, Klinikk for diagnostikk og intervensjon

   

X

Christina B. Møinichen-Berstad

Lege i spesialisering

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Helsetilsynet i Buskerud
Anya Kolsrud revisor/jurist Helsetilsynet i Buskerud
Kirsti Haakens revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus, dag 1.
Sidsel Skretting revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus, dag 2.
Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Helsetilsynet i Oslo og Akershus