Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i perioden 18. januar 2011 – 18. april 2011, gjennomført oppfølgningstilsyn med nødvendig helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Fagerborghjemmet.

Dette er en oppfølging av tilsynet som ble gjennomført i perioden 24. februar 2009 – 19. mai 2009. Det ble tatt utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2009.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav ved oppfølgningstilsynet.

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke at pasientene får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Tilsynet har avdekket at det fortsatt er svikt i internkontrollen ved sykehjemmet. Det fremkommer at ledelsen ikke gjennomfører en systematisk overvåkning av områder hvor det er fare for svikt i tjenesten til akutt og/eller kritisk syke pasienter. Det sees heller ikke en systematisk bruk av avviksmeldesystemet til læring og forbedring av tjenesten.

Dato: 18. april 2011

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Trine Grøslie Stavn
revisor


 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter oppfølgingstilsyn ved Fagerborghjemmet i perioden 18. januar 2011 – 18. april 2011. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fagerborghjemmet ligger sentralt på Majorstuen i Bydel Frogner, i Rosenborggata 11. Norabakken er en sykehjemsavdeling ved Fagerborghjemmet som holder til i Pilestredet 75.

Avdeling Norabakken har 12 store rom med eget bad, derav 10 enerom. Norabakken har også 2 dagsentra. Norabakken var ikke gjenstand for dette tilsynet.

Fagerborghjemmet ble bygd i 1957 og er et somatisk sykehjem for langtidsbeboere. Bygningen har seks etasjer. Hjemmet har totalt 70 beboere inkludert Norabakken. Hjemmet har kun enerom med toalett og dusj i korridoren. I 1. etasje er det resepsjon med kiosk, kantine, frisørsalong, rullestoltoaletter, kontorer, stuer, spisesal, hovedkjøkken, fysioterapi og dagsenter. Det er 20 beboere i 2. og 3. etasje og 18 beboere i 4. etasje. Personalboliger og hybler ligger i underetasjen, i 1. etasje, 5. etasje og 6. etasje.

Sykepleierdekningen ved sykehjemmet er oppgitt til å være relativt lav. På alle kvelder, helger og høytidsdager er det kun 1 sykepleier på vakt. Av denne grunn arbeides det med å få omgjort en hjelpepleierstilling til stilling for sykepleier.

Sykehjemsetaten er i ferd med å innføre Kvalitetslosen på alle sykehjem i Oslo. Når det gjelder vurderingen av ansattes kompetanse eller behovet for kompetanse, viser Fagerborghjemmet til BOB (behovsstyrt bemanning) som er et styringssystem for hjemmesykepleie, samlokaliserte boliger og sykehjem. Bystyret har vedtatt å innføre BOB i hele Oslo kommune i perioden 2010 – 2011, og Fagerborghjemmet starter innføring i 2011.

Opplæringsprogrammet for sykehjemmet for inneværende år inneholder ingen kurs som omhandler tilsynets tema. De ansatte opplever at innføringen av Kvalitetslosen, BOB og GAT (turnusplanlegging) er svært ressurskrevende og gir uttrykk for at det ikke er rom for ytterligere opplæring i andre emner inneværende år.

Siden forrige tilsyn i 2009, er det arbeidet med å øke legeressursen i sykehjemmet. Det er blitt ansatt lege i 50 % fast stilling, men det er fremdeles ikke fremlagt noen plan for hvordan noe av legeressursen kan benyttes til kompetanseheving for de ansatte i form av internundervisning. Sykehjemslegen dokumenterer nå i Gerica og det er etablert et eget legekontor. En del av det medisinske utstyret som var utdatert ved forrige tilsyn er nå blitt oppgradert

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. januar 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. mars 2011.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. mars 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tidligere tilsyn var:

  • Medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging når pasientene er akutt og/eller kritisk syke
  • Tilgjengelighet til lege
  • Samhandling med spesialisthelsetjenesten
  • Bemanning og kompetanse

Oppfølgingstilsynet tok utgangspunkt i avvikene fra tilsynet i 2009, som lød:

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke et internkontrollsystem som sikrer at pasienter ved Fagerborghjemmet får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav a, c, f, g og h
  • Kvalitetsforskriftens § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemmet har ikke skriftlige rutiner for hvordan pasientene får medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging i akutte situasjoner/kritisk sykdom, herunder rutiner for i hvilke situasjoner lege skal tilkalles, og når legevakt ev. AMK skal varsles (jf. Kvalitetsforskriften)
  • Sykehjemmet har fått ny sykehjemslege med økt timetall og tilgjengelighet. Antall timer per uke per beboer er 0,24 og fortsatt under Oslo kommune sin vedtatte norm på 0,4 timer
  • Det legges ikke til rette for at sykehjemslegens funksjonssbeskrivelse følges blant annet i forhold til administrative og systemrettede oppgaver
  • Det er ikke fremlagt prosedyre for tilkalling av lege
  • Det fremkom opplysninger om at deler av det medisinske utstyret er utdatert. Det er heller ikke foretatt vurderinger av hvilket utstyr det er behov for.
  • Sykehjemmet har ikke eget legekontor
  • Sykehjemmet har ikke utført risikovurderinger av hvor svikt kan oppstå, for eksempel bemanning på helg og natt
  • Avvik meldes kun på fall, medikamenthåndtering og utagering.
  • Mangelfull tilbakemelding til melder
  • Usikkerhet om avvikssystemet blir brukt til forbedringsarbeid.

Avvik 2:

Sykehjemmet sikrer ikke at nødvendige og relevante pasientopplysninger blir dokumentert samt oppbevart som en samlet journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Deler av sykepleiedokumentasjonen inneholdt ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand herunder opplysninger om oppfølgning og observasjon etter akutte hendelser.
  • I flere av pasientjournalene manglet legedokumentasjon i forbindelse med behandling og oppfølgning etter akutte hendelser
  • Det manglet samsvar mellom sykepleie- og legedokumentasjon ved akutte hendelser
  • Pasientopplysninger ble ikke oppbevart samlet

Avvik 3

Sykehjemmet sikrer ikke at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen tema for tilsynet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke fremlagt opplæringsplan for 2009
  • De fremgår ikke at det er foretatt noen vurdering av ansattes kompetanse eller behovet for kompetanse i forhold til tilsynets tema
  • Plan for opplæring av nyansatte er utdatert, usikkert om hva som er gjeldende praksis
  • Det er ikke fremlagt plan for hvordan sykehjemslegens kompetanse skal benyttes til kompetanseheving av ansatte
  • Ansatte får ikke regelmessig trening/opplæring i førstehjelp
  • Ledelsen har ikke sikret at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om virksomhetens internkontroll

5. Funn

Under oppfølgingstilsynet ble det gitt 1 avvik.

Avvik 1:

Sykehjemmet sikrer ikke at pasientene får nødvendig helsehjelp ved akutt og/eller kritisk sykdom

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Kvalitetsforskriftens § 3
  • Journalforskriften §§ 5 og 8
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c, f, g og h

Avviket bygger på følgende: Styringssystemet:

  • Sykehjemmet har fremdeles ikke utført risikovurderinger av hvor svikt kan oppstå, for eksempel i forhold til de ansattes kompetanse og ved bemanningen på helg og natt, samt i forbindelse med en relativ lav sykepleierdekning
  • Det meldes avvik via Kvalitetslosen, men det er uklart for personalet hva det skal meldes avvik på og hvorfor.
  • Det sees ingen systematisk overvåkning eller gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring ved sykehjemmet

Kompetanse:

  • Det er fremlagt opplæringsprogram for 2011, men ingen undervisning omfatter tilsynets tema
  • Ansatte får ikke regelmessig trening/opplæring i førstehjelp eller i akutt/kritiske situasjoner
  • Det er fortsatt ikke fremlagt plan for hvordan sykehjemslegens kompetanse skal benyttes til kompetanseheving av ansatte, sykehjemslegen benyttes ikke til internundervisning
  • Det opplyses om at hjelpepleiere/omsorgsarbeidere har relativt stort oppfølgingsansvar for pasientene, spesielt på kvelder, helger og høytider da det kun er 1 sykepleier på vakt

Dokumentasjon:

  • Det er ikke fremlagt retningslinjer for hva som skal dokumenteres
  • Som ved forrige tilsyn sees at deler av sykepleiedokumentasjonen ikke inneholdt tilstrekkelig informasjon om pasientens tilstand, herunder opplysninger om oppfølgning og observasjon etter akutte hendelser
  • Det manglet fremdeles samsvar mellom sykepleie- og legedokumentasjon ved akutte hendelser i enkelte journaler
  • Pasientopplysninger ble ikke oppbevart samlet og hadde heller ingen henvisning til hverandre

6. Vurdering av virksomhetens syringssystem

Fagerborghjemmet er et av mange sykehjem i Oslo kommune med et tilbud til eldre og pleietrengende. Det er kommunen, ved sykehjemsetaten som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Internkontroll jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Ett av målene ved dette tilsynet var å kartlegge hvorvidt skisserte tiltak for å lukke avvik etter tilsynet, med samme tema i 2009, var utført og/eller implementert i sykehjemmet. Tilsynets undersøkelser viser fortsatt at Fagerborghjemmet har mangler i sitt system for internkontroll, men det er imidlertid en erkjennelse i organisasjonen om at dette ikke fungerer tilfredsstillende.

Oslo kommune ved sykehjemsetaten, er i ferd med å implementere Kvalitetslosen i alle sykehjem i Oslo. Dette skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Kvalitetslosen som er et elektronisk kvalitetsstyrings-verktøy, er ment å være en viktig brikke i et helhetlig kvalitetsstyringssystem. I hovedsak består systemet av modulene dokumentasjon, avviksbehandling og ROS, risiko og sårbarhetsvurdering. Fagerborghjemmet har tatt i bruk dokumentasjonsmodulen, hvor bl.a. en del administrative og faglige prosedyrer er lagt inn. I tillegg til dette er modulen for aviksbehandling tatt i bruk.

Ved Fagerborghjemmet er implementeringsprosessen i startfasen. Dette medfører at det finnes prosedyrer og stillingsbeskrivelser i så vel papirversjon som i en elektronisk versjon. Faren med dette er at de ansatte ikke vet hvilke prosedyrer eller hvilke stillingsbeskrivelser som er gjeldende til enhver tid. Videre ser Tilsynet at det meldes avvik via Kvalitetslosen, men sykehjemmet har ingen rutiner for å bruke meldesystemet til systematisk forbedringsarbeid. Det er derfor en begrenset grad av systematisk læring av avvikene.

Fagerborghjemmet må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne frem til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere denne faren. Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til akutt og/eller kritisk syke pasienter og det er heller ikke foretatt vurderinger av hva som trengs av kompetanse for å sikre en forsvarlig tjeneste til denne pasientgruppen.

Tilsynet så også en mangelfull dokumentasjon i noen av pasientjournalene, dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll.

 

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Kvalitetsforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Legemiddelhåndteringsforskriften
  • Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 pasientjournaler
  • Opplæringsprogram Fagerborghjemmet 2011
  • Gjeldende turnusplaner
  • Ny prosedyre for legetilsyn
  • Prosedyrebok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 18. januar 2011
  • Mottatt dokumentasjon, datert
  • Program sendt pr e-post datert 28. februar 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

May Liss Waage

Avd. sykepleier post 2

X

 

X

Sigfrid Engebretsen

Avd. sykepleier post 3

X

 

X

Frank Johansen

Avd. sykepleier Norabakken

X

 

X

Agata Bawej

Avd. sykepleier post 3

X

X

X

Svein Arne Risa

Institusjonssjef

X

X

X

Elisabeth Utnem

Opplæringssykepleier

 

X

X

Astrid Kristine Boger

Avd. sykepleier post 4

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Torgunn Stensrud, rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)

Trine Grøslie Stavn, seniorrådgiver/jurist

Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier

Sissel Skretting, ass. fylkeslege - observatør