Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet på 6 sykehjem i 2011, hvor Furuset sykehjem i Oslo kommune er ett av sykehjemmene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Oslo kommune, ved Sykehjemsetaten, ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Furuset sykehjem får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids eller langtidsopphold.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen fokuserte på følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Det ble funnet 2 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet.

Avvik 1:

Oslo kommune ved Furuset sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik 2:

Oslo kommune, ved Furuset sykehjem, sikrer ikke at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen temaet for tilsynet.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringen som innebærer risiko for svikt i tjenesten til pasienter med behov for rehabilitering ved Furuset sykehjem. Tverrfaglig samarbeid samt motiverte og engasjerte medarbeidere kompenserer noe for dette.

Oslo kommune, Sykehjemsetaten ved Furuset sykehjem, har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen. Tilsynet viser at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og det er heller ikke tilstrekkelig klart hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres. Det ble opplyst at sykehjemmet rapporterte kun på økonomi til Sykehjemsetaten, ingen måleparametre på kvaliteten på tjenestene ble skriftlig rapportert. Dette gjør etter tilsynets vurdering, at Oslo kommune ved sykehjemsetaten har manglende oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet ved Furuset sykehjem.

Dato: 5. januar 2012

Torgunn Stensrud
Revisjonsleder

Nina C. Dybhavn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Furuset sykehjem i perioden 20. juni 2011 – 5. januar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Furuset sykehjem ligger øverst i Groruddalen, nærmere bestemt i Bydel Alna. Sykehjemmet er lett tilgjengelig for bevegelseshemmede og har Furuset senter som nærmeste nabo.

Som et ledd i Sykehjemsetatens satsning på spesialiserte plasser i Oslo kommune i 2010, er Furuset sykehjem, som 1 av 7 institusjoner, plukket ut til å spesialisere seg innenfor feltet rehabilitering. Det er opprettet et fagnettverk for ansatte ved disse sykehjemmene, hvor målsettingen bl.a. er å drive fagutvikling og å heve kompetansen innenfor feltet rehabilitering.

Sykehjemmet åpnet i 1980 og bygningen har åtte etasjer med totalt 185 sykehjemsplasser.

Institusjonen er kommunalt drevet og er organisert med institusjonssjef som øverste leder. I linjefunksjon til institusjonssjef er 6 avdelingssykepleiere som leder hver sin avdeling;

  • Avdeling 1: 20 korttidsplasser og 11 somatiske langtidsplasser
  • Avdeling 2: 32 somatiske langtidsplasser
  • Avdeling 3: 32 somatiske langtidsplasser
  • Avdeling 4: 16 rehabiliteringsplasser og 16 vurderingsplasser
  • Avdeling 5: 32 somatiske langtidsplasser
  • Avdeling 6: Skjermet enhet med 26 plasser fordelt på 4 grupper

Leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, aktivitør, fotterapeut, bioingeniør og sykehusprest er organisert i en egen fagavdeling. Denne avdelingen er organisert i stabsfunksjon til institusjonssjef og gir tjenester til alle avdelingene.

Avdeling 4. er tilknyttet fysioterapeuter tilsvarende 2,5 stillinger og ergoterapeuter tilsvarende 1,5 stillinger. Disse har hovedansvaret for å kartlegge pasientenes funksjonsevne og å drive individuell trening, tilpasse hjelpemidler samt å foreta hjemmebesøk.

Sykehjemmet har totalt 2,34 stillinger for lege.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har

oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20. september 2011.

Revisjonsteamet fikk omvisning på avdeling 4 (rehabiliteringsposten) samt i treningslokalene

på institusjonen 21. september 2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21. september 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Oslo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Furuset sykehjem får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

5. Funn

 

Avvik 1:

Oslo kommune ved Furuset sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Rehabiliteringsforskriften § 7
  • Journalforskriften §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • De ansatte har ikke en klar og omforent praksis på hva et avvik er, det meldes få avvik og avvikssystemet blir ikke brukt på en systematisk måte for å heve kvaliteten på tjenestene
  • Tilsynet avdekket sviktende oversikt og gjennomgang av risikoområder blant ansatte og avdelingsledere
  • Sykehjemmet har gjennomført enkelte fagdager med rehabilitering som fokus, men har lite systematisk kartlegging av kompetanse eller kompetansebehov i forhold til rehabilitering og har ingen kontinuerlig plan for dette
  • Tilsynet avdekket at det ikke var samsvar mellom skriftlige prosedyrer i Kvalitetslosen og den praksis som ble fulgt i rehabiliteringsarbeidet
  • Det fremgikk under tilsynet at dokumentasjonen av rehabiliteringsprosessen er fragmentert (i liten grad samlet beskrivelse av faggruppenes vurdering og tiltak) og det er ingen omforent praksis på hvordan man skal dokumentere dette
  • Det ble opplyst at det ikke systematisk ble utsendt epikrise fra de ulike faggruppene til fastlege, etter avsluttet opphold.
  • Mange vikarer og ufaglærte medfører ofte at rehabiliteringstiltak ikke blir fulgt opp i ferier eller på helger helligdager
  • Sykehjemmet har norskkrav til de ansatte, men tilsynet avdekket mangelfulle språkferdigheter som kan vanskeliggjøre rehabiliteringsprosessen og brukermedvirkning

Avvik 2:

Oslo kommune, ved Furuset sykehjem, sikrer ikke at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innen temaet for tilsynet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
  • Helsepersonelloven § 16
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav c

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Sykehjemmet har lite systematisk kartlegging av kompetanse eller kompetansebehov forhold til rehabilitering og ingen kontinuerlig plan for dette
  • Sykehjemmet har ingen systematisk plan i forhold til oppdatering av kunnskaper/ferdigheter innen rehabilitering på generelt og individuelt plan
  • Sykehjemmet har gjennomført enkelte fagdager med rehabilitering som fokus, men har ingen systematisk opplæring i forhold til rehabilitering for ansatte i fagavdelingen og ved avdeling 4
  • Sykehjemmet har ingen systematisk internundervisning i forhold til rehabilitering
  • Sykehjemmet har ingen systematisk opplæring i forhold til vikarer og ekstravakter i forhold til rehabilitering

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ett av målene ved dette tilsynet var å undersøke om kommunen, ved sykehjemmet har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene etterleves.

Furuset sykehjem er ett av syv sykehjem i Oslo kommune med et rehabiliteringstilbud til eldre og pleietrengende pasienter. Det er kommunen, ved sykehjemsetaten, som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme. Oslo kommune ved sykehjemsetaten er i ferd med å implementere Kvalitetslosen i alle sykehjem i Oslo. Dette skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Kvalitetslosen som er et elektronisk kvalitetsstyrings-verktøy, er ment å være en viktig brikke i et helhetlig kvalitetsstyringssystem. I hovedsak består systemet av modulene dokumentasjon, avviksbehandling og ROS, risiko og sårbarhetsvurdering.

Ved Furuset sykehjem ble Kvalitetslosen tatt i bruk i mai 2011 og implementeringsprosessen opplyses å være godt i gang. Flere ansatte uttrykker imidlertid at systemet er nytt og at mange vegrer seg for bl.a. å melde avvik på Kvalitetslosen. Det kan ikke sees at det er iverksatt tilstrekkelige tiltak for å løse dette. Det er heller ikke en omforent forståelse eller praksis for hvilke hendelser som skal meldes som avvik og tilsynet kan ikke se at det finnes rutiner for å bruke meldesystemet til systematisk forbedringsarbeid. Det er derfor en begrenset grad av systematisk læring av avvikene.

Under tilsynet fremkom det at gamle prosedyrer, som ikke lå inne på Kvalitetslosen, ble fulgt i avdelingen. Det fremkom også at de prosedyrene som var gjeldende på området rehabilitering ikke ble fulgt, uten at det ble skrevet avviksmelding på dette. Det var heller ingen klar formening om at dette burde gjøres.

Sykehjemmet kunne ikke fremlegge noen oversikt over kompetanse eller kompetansebehov i forhold til rehabilitering, men det ble opplyst at fagavdelingen hadde kartlagt kompetansen gjennom medarbeidersamtaler. Det ble imidlertid ikke fremlagt noen plan for systematisk kompetansekartlegging eller kompetansehevende tiltak for personalet som arbeidet med rehabiliteringspasienter.

Ved Furuset sykehjem ble det fremlagt en risikovurdering med handlingsplan av tjenestene innen området rehabilitering. Vurderingen var ikke datert og det fremkom ikke hvilke hvem som hadde deltatt ved utarbeidelsen. Dette arbeidet synes imidlertid å være lite kjent blant personalet. Det var skissert flere tiltak i handlingsplanen for å hindre svikt i tjenestene, og flere av tiltakene omhandlet opplæring. Svært få av disse tiltakene ble imidlertid gjenfunnet på opplæringsplanen og det var heller ikke skissert en systematisk internundervisning for å kunne nyttiggjøre seg kunnskap og erfaring fra eget personale. Det ble imidlertid opplyst at dette skulle igangsettes i løpet av dette halvåret.

Institusjonssjefen har samtaler med sine ledere, men Furuset sykehjem har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen.

Tilsynet viser at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og det er heller ikke tilstrekkelig klart hvordan internkontroll og styring med virksomhetens aktiviteter skal utføres. Det ble opplyst at sykehjemmet rapporterte kun på økonomi til Sykehjemsetaten, men ingen måleparametre på kvaliteten på tjenestene. Dette gjør etter tilsynets vurdering, at Oslo kommune ved sykehjemsetaten har manglende oversikt og kontroll over rehabiliteringstilbudet ved Furuset sykehjem.

 

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av Furuset sykehjem
  • Organisasjonskart for Furuset sykehjem
  • Oversikt over dokumenter i Kvalitetslosen (innholdsfortegnelse)
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • Prosedyre for ganghjelpemidler
  • Prosedyre for dokumentasjon og journaler
  • Prosedyre for mottak og utskrivelse av ny pasient på rehabiliteringsopphold
  • Veileder for innkomstsamtale
  • Mal for rehabiliteringsplan
  • Stillingsbeskrivelser for institusjonssjef, avdelingsleder fagavdelingen, fagutviklingssykepleier, sykepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider og sykehjemslege
  • Innhold, kvalitet og inntakskriterier for tilbud om opphold i sykehjem i Oslo kommune, Sykehjemsetaten
  • Handlingsplan for Furuset sykehjem 2011
  • Tiltaksplan på bakgrunn av pårørende-undersøkelse 2011
  • Delegering av fullmakter på økonomiområdet 2011
  • Delegering av personalfullmakter 2011
  • Turnusplan for avdeling 4
  • Oversikt over alle ansatte ved sykehjemmet
  • Opplæringsplan
  • Mandat for faglig forum for rehabilitering
  • Rutine for samarbeid med fysioterapi og ergoterapi
  • Beboerundersøkelse fra 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 pasientjournaler, hvorav
    -   5 for inneliggende pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål
    -   5 for utskrevne pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål
    -   5 for inneliggende for pasienter på korttidsopphold med annet formål
    -   4 for inneliggende pasienter i langtidsopphold
  • Risikovurdering (ikke datert)
  • Sjekkliste for koordinator rehabilitering
  • Oversikt over avviksmeldinger fra 3. juni 2011 – 14. september 2011
  • Utkast til stillingsbeskrivelse for fysioterapeut
  • Utkast til stillingsbeskrivelse for ergoterapeut
  • Sjekkliste ved ankomst for nye pasienter
  • Sjekkliste under opphold
  • Sjekkliste ved utreise
  • ”Rapport fra fagutviklingsprosjektet ”Tverrfaglig samhandling og aktiv omsorg i en nystartet rehabiliteringsavdeling ved Furuset sykehjem”
  • Arbeidslister for 3 siste uker fra avdeling 1 og avdeling 4
  • Pasientmappe med målsetting for rehabiliteringsoppholdet (oppbevart hos pasienten)
  • Perm med diverse faktaopplysninger om den enkelte pasient (oppbevart på vaktrommet)
  • ”Slag”-perm med diverse prosedyrer for behandling av slagpasienter
  • Innføringsplan BOB – System for kompetansestyring

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 20. juni 2011
  • Mottatt dokumentasjon i brev av 4. august og 5. september 2011
  • Program for tilsynet sendt 5. september 2011
  • Foreløpig rapport sendt 30. september 2011
  • Mottatt svar på foreløpig 11. november 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Fawsia Yusuf

Fungerende avdelingssykepleier

X

X

X

Mehrangiz Momeni

Fysioterapeut

X

X

X

Siv Thingelstad

Ergoterapeut

X

X

 

Lolly Ignacio

Sykepleier

X

X

 

Anita Gjerde

Hjelpepleier

X

X

 

Jørgen Handeland

Fysioterapeut

X

X

 

Britt S. Johansen

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Bilal A. Khan

Sykepleier

X

X

X

Leif Thomas Eliassen

Ergoterapeut

X

X

X

Mazoor A. Sohail

Overlege

 

X

 

Siv Andersen

Hjelpepleier

X

X

X

Owe Andreas Buer

Overlege

X

X

 

Birgit Birkeland

Institusjonssjef

X

X

X

Nighet Nozim

Avdelingssykepleier

X

   

Sølvi Karlstad

Områdedirektør Sykehjemsetaten

X

   

Vigdis Skovdahl

Spesialkonsulent Sykehjemsetaten

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier – revisjonsleder
Nina Cecilie Dybhavn, jurist - revisor
Maria Øien, jurist og sykepleier - revisor
Ole Kristian Furulund, ass. fylkeslege - revisor