Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester, tvungen helsehjelp - pasientrettighetsloven kapittel 4A ved Grünerløkka sykehjem 2011

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 16. februar 2011- 24. mai 2011tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A på Grünerløkka sykehjem, Oslo kommune.

Denne rapporten beskriver det avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Virksomheten sørger ikke for at det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp før tvangstiltak iverksettes.

Dato: 24. mai 2011

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grünerløkka sykehjem i perioden 16. februar 2011 – 24. mai 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grünerløkka sykehjem er et kommunalt sykehjem, med beliggenhet like ved Akerselva sentralt i Bydel Grünerløkka. Sykehjemmet ble åpnet i 1985. Bygningen er i 7 etasjer med sykehjemsavdelinger i 4 av disse og en liten aldersavdeling i første etasje. Sykehjemmet har 4 avdelinger med 25 plasser hver og en aldersavdeling med 5 plasser. Heldøgnsplassene er fordelt på 9 korttidsplasser, 10 plasser i en skjermet enhet for urolige og utagerende beboere, 14 plasser for demente brukere med personlighetsforstyrrelser og 67 plasser er ordinære langtidsplasser. Sykehjemmet har totalt ca. 116 stillinger, hvorav to leger, en i 100% og en i 40% stillingsandel.

Alle beboere har enerom med eget toalett og vask. Alle avdelingene har fellesstue/spisestue og røykerom. Sykehjemmet har et dagsenter med plass til 25 brukere, en takterrasse med utsikt over Oslo, og et stort aktivitetsrom hvor det arrangeres bingo, fellestrim og andre aktiviteter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. februar 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12. april 2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Grünerløkka sykehjem, post 3 og 4.

Sluttmøte ble avholdt 13. april 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik

Virksomheten sørger ikke for at det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp før tvangstiltak iverksettes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd, § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

• Det kom frem under intervjuer og i pasientjournaler at tvangstiltak blir utprøvd før vedtak fattes
• Det kom frem under intervjuer og i pasientjournaler at noen pasienter som motsetter seg hygienetiltak får beroligende medisin for å redusere motstanden uten at det er fattet vedtak
• Det meldes ikke avvik når det brukes uhjemlet tvang
• Det gis ikke systematisk opplæring i tema for tilsynet
• Virksomheten har ikke foretatt en gjennomgang for å avdekke situasjoner der det er fare for at regelverket ikke blir ivaretatt

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Grünerløkka sykehjem er et av mange sykehjem i Oslo med et tilbud til eldre og pleietrengende. Det er kommunen, ved sykehjemsetaten, som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem for sykehjemmet, dette er et hjelpemiddel/ledelsesvertøy for styring og utvikling av den daglige drift, jf tilsynsloven § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften. Tilsynets tema -tvungen helsehjelp - er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet kan gi alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Virksomheten skal sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen de oppgavene som skal ivaretas etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c. Herunder til å vurdere hvorvidt vilkårene for nødvendig helsehjelp er til stede og tilstrekkelig kunnskap om nødvendig saksbehandling. Sett i sammenheng med at kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009 er dette et område med særlig behov for opplæring og veiledning.

Sykehjemsetaten har arrangert kurs/opplæring i tilsynets tema som sykehjemmet har benyttet seg av. I tillegg har sykehjemmet arrangert intern opplæring, samt opprettet en egen juss/etikkgruppe som blant annet jobber med kapittel 4A. Temaet er også ivaretatt i Opplæringsplan for Grünerløkka sykehjem 2011 og det tas regelmessig opp i møter. Opplæring foretas derimot ikke systematisk, og det finnes ingen oversikt over hvem som har gjennomført opplæring. Manglende systematisk opplæring gjelder både for nyansatte og andre ansatte.

Det er videre ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Således kan det bli vanskelig å iverksette nødvendige tiltak for å redusere risikoen ved for eksempel manglende kunnskap/opplæring i regelverket. Dette kan være årsak til at det i enkelte situasjoner på sykehjemmet anvendes tvangstiltak eller andre tiltak for å omgå pasientens motstand uten at det er fattet vedtak med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Sykehjemmet ivaretar avvikshåndtering gjennom Kvalitetslosen. I de situasjoner hvor det under tilsynet ble avdekket bruk av uhjemlet tvang, fant vi ikke at tilsvarende situasjon var meldt som avvik. Dette kan også ha sammenheng med manglende kunnskap om når det skal fattes vedtak.

Sykehjemsetaten skal, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasientrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Sykehjemsetaten har utarbeidet prosedyre og veiledning for ”Dokumentasjon av lov om pasientrettigheter Kap 4a i Gerica” som sykehjemmet bruker. Det er etablert rapportering fra institusjonssjef til områdedirektør når det gjelder avvik (antall, kvalitet, hyppighet og iverksatte tiltak). Videre holder sykehjemsetatens sentrale kvalitetsutvalg seg orientert om hvor mange vedtak som er fattet og hvilke institusjoner som ikke har fattet vedtak. Det er derimot ikke noen krav til systematisk rapportering knyttet til pasientrettighetsloven kapittel 4A. Sykehjemsetaten har heller ikke foretatt noen risikovurdering for å finne frem til områder der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det opplyses imidlertid at kvalitetsavdelingen fra 2011 skal ta ut rapporter vedrørende 4A i hvert tertial. Disse rapportene planlegges som tema i det sentrale kvalitetsutvalget og et tenkt brukt som et styringsmiddel i det videre arbeidet med 4A.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av virksomheten
• Organisasjonskart
• Oppdaterte stillingsbeskrivelser
• Bemanningsoversikt
• Møter og gruppeoversikt 2011
• Turnusplan
• Opplæringsplan for Grünerløkka sykehjem 2011
• Opplæringsplan for lærlinger i helsearbeiderfaget i sykehjemsetaten-2 og 4 års læretid (revidert 16.02.2011)
• Innhold og oversikt over pleieassistentkurs - generell pleie
• Innholdsfortegnelse – internkontroll fra 01.01.2011
• Manual for journaler av 27.12.2010
• Bruk av Gerica for leger i sykehjemsetaten av 07.11.2008
• Prosedyrebok i generell pleie
• Kompetanse utvikling og opplæringsskjema
• Prosedyre for tiltaksplan, sist endret 17.01.2011
• Prosedyre for dokumentasjon av lov om pasientrettigheter kap. 4A i Gerica av 15.6.2009
• Veiledning i Gerica – Pasientrettighetsloven kap. 4A av 1.2.2010
• Håndbok i bruk av Gerica, sist revidert 29.10.2010
• Veiledning i utfylling av skjema for vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Prosedyre for epikrise mottak, oppdatert 12.11.2010
• Prosedyre for håndtering av skriftlige klager på tjenester/føring av logg for skriftlige klager, oppdatert 16.11.2010
• Prosedyre for avviksbehandling
• Revisjonsrapport 2010 fra Helse- og velferdsetaten – Grünerløkka sykehjem
• Målsetting for etikk/jussgruppa 2010
• Møtereferat fra etikk/jusgruppa, februar 2011
• Kopi av alle avviksmeldinger for 2010
• Vurdering av beboerne på alderspsykiatrisk seksjon i forhold til pasientrettighetsloven kapittel 4A
• Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter som har en demensdiagnose

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kapittel 4A perm
• Internkontrollperm
• 19 fullstendig pasientjournaler fra de siste 6 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 16.februar 2011
• Innkommet dokumentasjon fra virksomheten mottatt pr. mail 15. mars, 1. og 4. april og pr. post 21. mars 2011.
• Program sendt ut 29. mars 2011
• Foreløpig rapport sendt 3. mai 2011.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Kristin Ekbråthen, rådgiver/sykepleier – revisor

Ingvild Aubert, seniorrådgiver/jurist – revisor

Trine Grøslie Stavn, seniorrådgiver/jurist- revisjonsleder