Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har besluttet å gjennomføre tilsyn med dette temaet på 6 sykehjem i 2011, hvor Kingosgate bo – og rehabiliteringssenter i Oslo kommune er ett av sykehjemmene.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Oslo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen fokuserte på følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav ved tilsynet.

Avvik:

Oslo kommune ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringen som innebærer risiko for svikt i tjenesten til pasienter med behov for rehabilitering. Tverrfaglig samarbeid samt motiverte og engasjerte medarbeidere kompenserer noe for dette.

Dato: 16. juni 2011

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Nina Cecilie Dybhavn
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter, Oslo kommune i perioden 16. mars 2011 – 16. juni 2011. Revisjonen er en del av det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til eldre og som inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter ligger helt sydvest i Bydel Sagene med nærhet til sentrum og til Iladalen som nærmeste parkområde. Bygningene er opprinnelig er fra 1952, men ble rehabilitert og ombygd til institusjonen i 1996. Institusjonen er kommunalt drevet og består av 2 avdelinger. Avdeling 1 består av 28 plasser hvorav 12 plasser er til korttidsopphold og 16 plasser er til rehabiliteringsopphold. Avdeling 2 består av 26 plasser hvorav 10 plasser er under utvikling til spesialplasser for pasienter under 67 år. 16 plasser er for korttidsopphold med rehabilitering som fokus. 3 av disse plassene er i dag i bruk til langtidspasienter, men omgjøres til korttidsplasser så snart langtidspasientene får et annet tilbud.

I alle avdelinger og etasjer er det egne spiserom og felles oppholdsrom med TV. I bygningens 1. etasje ligger store og godt utstyrte treningssaler i tillegg til et dagsenter med plass for 5 dagsenter- og 5 dagrehabiliteringsbrukere.

Institusjonen har ca 320 innleggelser pr år, de fleste til rehabiliterings- og korttidsopphold.

Personalgruppen består av lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier hjelpepleier og omsorgsarbeider. Det er ansatt fysioterapeuter tilsvarende 4,75 stillinger og ergoterapeuter tilsvarende 3 stillinger. Disse har hovedansvaret for å kartlegge pasientenes funksjonsevne og å drive individuell trening, tilpasse hjelpemidler samt å foreta hjemmebesøk.

Fysioterapeutene ved institusjonen hadde i 2010 et prosjekt om bruk av behandlingshjelpemiddel som heter ”Red Cord”, til bruk i opptrening av for eksempel lårhalsbrudd, hjerneslag eller ved generell funksjonssvikt.

Som et ledd i Sykehjemsetatens satsning på spesialiserte plasser i Oslo kommune i 2010, er Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter, som 1 av 7 institusjoner, plukket ut til å spesialisere seg innenfor feltet rehabilitering. Det er opprettet et fagnettverk hvor målsettingen bl.a. er å drive fagutvikling og å heve kompetansen innenfor feltet rehabilitering.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. mars 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 4. mai 2011.

Revisjonsteamet fikk omvisning på institusjonen 5. mai 2011.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 5. mai 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om Oslo kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

  • Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

 

5. Funn

Avvik:

Oslo kommune ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter sikrer ikke i tilstrekkelig grad at pasientene får et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a jf. § 6-3
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Kvalitetsforskriften § 3
  • Rehabiliteringsforskriften § 7
  • Journalforskriften §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Avviksmeldesystemet blir ikke brukt på en systematisk måte i forbedringsarbeidet
  • De ansatte har ikke en klar og omforent praksis på hva et avvik er
  • Ledelsen har ingen systematisk gjennomgang og/eller oversikt over risikoområder
  • Ledelsen har ingen systematisk kartlegging av kompetanse eller kompetansebehov i forhold til rehabilitering
  • Det foreligger ingen systematisk internundervisning
  • Manglende dokumentasjon på evaluering av tiltak
  • Manglende rutine for epikrise til fastlege

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ett av målene ved dette tilsynet var å undersøke om kommunen, ved sykehjemmet har etablert systematiske styringstiltak som sikrer at myndighetskravene etterleves.

Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter er ett av syv sykehjem i Oslo kommune med et rehabiliteringstilbud til eldre og pleietrengende pasienter. Det er kommunen, ved sykehjemsetaten, som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Oslo kommune ved sykehjemsetaten er i ferd med å implementere Kvalitetslosen i alle sykehjem i Oslo. Dette skal sikre at kvaliteten på sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Kvalitetslosen som er et elektronisk kvalitetsstyrings-verktøy, er ment å være en viktig brikke i et helhetlig kvalitetsstyringssystem. I hovedsak består systemet av modulene dokumentasjon, avviksbehandling og ROS, risiko og sårbarhetsvurdering. Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter har tatt i bruk dokumentasjonsmodulen, hvor bl.a. en del administrative og faglige prosedyrer er lagt inn. I tillegg til dette er modulen for aviksbehandling tatt i bruk.

Ved Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter er implementeringsprosessen for Kvalitetslosen godt i gang, men systemet skal oppgraderes til en ny versjon i mai, og i påvente av dette har fokuset på avvikshåndtering blitt nedprioritert. Det er dessuten flere ansatte som vegrer seg for å melde avvik på Kvalitetslosen av forskjellige årsaker. Det kan ikke sees at det er iverksatt tilstrekkelige tiltak for å løse dette. Det er heller ikke en omforent forståelse eller praksis for hvilke hendelser som skal meldes som avvik og tilsynet kan ikke se at det finnes rutiner for å bruke meldesystemet til systematisk forbedringsarbeid. Det er derfor en begrenset grad av systematisk læring av avvikene.

Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne frem til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere denne faren. Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til eldre pasienter med behov for rehabilitering og det er heller ikke foretatt systematiske vurderinger av hva som trengs av kompetanse for å sikre en forsvarlig tjeneste til disse pasientene.

Tilsynet så også en mangelfull dokumentasjon i noen av pasientjournalene, dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll.

 

7. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Kommunehelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften

 

8.Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Møtereferat fra møte med bestillerkontorene i bydel Bjerke, St. Hanshaugen og Sagene
  • Rutine for samarbeid og kommunikasjon mellom bestillerkontor/søknadskontor og Kingosgate
  • Beredskapsplan juni 2010 Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter
  • Mål og handlingsplan for Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter 2011
  • Mål, strategi og handlingsplan for Sykehjemsetaten 2008 – 2011 (med justeringer for 2010)
  •  Årsberetning for 2010, Sykehjemsetaten
  • Utdrag fra brukerundersøkelse 2010
  • Oversikt over pasientklager 2010
  • Organisasjonsplan for Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter
  • Oversikt over ansatte
  • Bemanningsplan for drift av 16 rehabiliteringsplasser
  • Turnusplaner
  • Stillingsbeskrivelser for alle relevante yrkesgrupper
  • Oversikt over ”Organisering av ansvarsgruppe, koordinator og rehabiliteringsplan”
  • Oversikt over eksterne og interne møter, samt over samarbeidspartnere
  • Retningslinjer/veileder for mottak av nye pasienter
  • Oversikt over innhold i ferdiglaget journalmappe
  • Veiledning for bruk av rehabiliteringsplan og individuell plan (IP)
  • Manual for oppsett og bruk av tiltaksplan
  • Oversikt over arbeidsmetoder for koordinator, lege, sykepleier/hjelpepleier, ergoterapeut og fysioterapeut
  • Kriterier for/oversikt over forskjellige typer opphold
  • Diverse fysioterapitester
  • Diverse ergoterapitester
  • Delegasjon – underskrifter i henhold til bestilling av varer og tjenester
  • Diverse delegasjoner av fullmakter på økonomiområdet 2010
  • Prosedyre for avviksbehandling (fra Kvalitetslosen)
  • Avviksliste fra korttidsenheten
  • Avviksliste fra langtidsenheten
  • Prosedyre for formidling av hjelpemidler
  • Prosedyre for rengjøring, reparasjon og retur av hjelpemidler
  • Oversikt over fagutvikling og opplæring 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

15 pasientjournaler, hvorav

  • 8 for inneliggende pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål
  • 3 utskrevne pasienter som hadde vært i et rehabiliteringsopphold
  • 4 inneliggende for pasienter på korttidsopphold med annet formål

 

  • Oversikt over prosedyrer i Kvaliteslosen, lagt inn av Sykehjemsetaten
  • Oversikt over Sykehjemsetatens faglige fora og nettverk
  • Oversikt over en blocplasser i drift og enbloc-bestillinger
  • Delegasjon personalfullmakter 2011
  • Mandat for faglig forum for rehabilitering
  • Referat fra møte i Kvalitetsutvalget, 13. april 2011
  • Lederkontrakt for institusjonssjef Birgit Busch Søyland

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsynet i brev av 16. mars 2011
  • Mottatt dokumentasjon i brev av 25. mars 2011
  • Program for tilsynet sendt 7. april 2011
  • Revidert program sendt med e-post 28. april 2011
  • Foreløpig rapport sendt 9. mai 2011
  • Mottatt svar på foreløpig 24. mai 2011
  • Endelig rapport sendt 16. juni 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gunn Langseth

Avdelingssykepleier

X

X

X

Tom Morberg

Fysioterapeut

X

X

X

Inger Gundersen

Ergoterapeut

X

X

X

Aud Stuen

Hjelpepleier

 

X

X

Stine Hansen

Fysioterapeut

X

X

X

Svenn-Runar Ødbehr

Fagutviklingssykepleier

X

X

 

Monica Tiller

Sykepleier

 

X

X

Petter Wolden

Ergoterapeut

 

X

X

Robert Montsma

Overlege

X

X

X

Grete Vikjord

Hjelpepleier

X

X

 

Inghild Thornes

Sykepleier

X

X

X

Birgit Busch Søyland

Institusjonssjef

X

X

X

Cecilie Olsen

Fagavdelingsleder

X

 

X

Inger Lise Åkeson

Avdelingsleder

X

 

X

Robert Bergheim

Avdelingssykepleier

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Nina Cecilie Dybhavn, jurist - revisor

Maria Øien, jurist og sykepleier - revisor

Ole Kristian Furulund, ass. fylkeslege - revisor

Torgunn Stensrud, sykepleier – revisjonsleder

 

Kristin Utseth Njerve, seksjonssjef - observatør