Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om bydel Bjerke sikrer at aktuelle tjenestemottakere ved Villa Eik mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2a.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Bjerke sikrer ikke at alle 14 tjenestemottakere ved Villa Eik mottar forsvarlige tjenester i henhold til Lov om sosiale tjenester § 4-2a.

Tilsynsområde 2

Om bydel Bjerke sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Bjerke sikrer ikke at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor tjenestemottakerne ved Villa Eik.

Dato: 21.12.11

Øivind Pedersen
revisjonsleder

Sunniva E. Holberg og Jeanette Kleven
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo kommune, bydel Bjerke og tjenestestedet Villa Eik i perioden 09.09.11 – 21.12.11.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter,
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres,
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Bjerke ligger nordøst i Oslo og har drøyt 28000 innbyggere.

Bydelen er organisert med bydelsdirektør og assisterende bydelsdirektør, videre med 7 resultatenheter, herunder oppfølgertjenesten. Denne tjenesten ledes av en resultatsjef.

I denne tjenesten ligger Villa Eik miljøarbeidertjenestene som ledes av en seksjonssjef.

Villa Eik er igjen delt i 2 avdelinger; E og F siden, disse ledes i dag av hver sin avdelingsleder. Det bor i dag 14 tjenestemottakere på stedet, 7 ved hver avdeling. For 5 av tjenestemottakerne ved E-siden er det i dag vedtak etter Kap. 4A.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.09.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtaler er blitt avholdt med Avdeling for nevrohabilitering og med hjelpeverger og pårørende i forkant av selve tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 14.11.11.

Intervjuer

11personer ble intervjuet 14.11. og 15.11.11.

Befaring ved Villa Eik ble gjennomført 14.11.11.

Sluttmøte ble avholdt 16.11.11.

Orienteringsmøte for hjelpeverger, pårørende og deres representanter ble avholdt 18.11.11.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var mottatte bekymringer fra hjelpeverger og pårørende til flere av tjenestemottakerne ved Villa Eik samt annen dokumentasjon hos Fylkesmannen knyttet til de samme tjenestemottakerne.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:

Tilsynsområde 1

Bydel Bjerke sikrer at aktuelle tjenestemottakere ved Villa Eik mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2a.

Tilsynsområde 2

 Bydel Bjerke sikrer at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle tjenestemottakere.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble gitt ett avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Bjerke sikrer ikke at alle 14 tjenestemottakere ved Villa Eik mottar forsvarlige tjenester i henhold til Lov om sosiale tjenester § 4-2a.

 

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester § 4-3, jamfør § 4-2a, §§ 2-3 og 8-4.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

 

Avviket bygger på følgende

  • Bemanningslogger fra både E- og F-siden fra perioden mai til og med september dette år viser en høy grad av vikarbruk gjennom hele perioden. På E-siden i mai var det i snitt i underkant av 6 endringer fra oppsatt bemanningsplan pr. dag, i juni frem til ferieturnus og i august etter ferieturnus over 5 og i september over 4 av 13-14 oppsatte vakter. På       F-siden i september var det i snitt over 4 endringer av 10-12 vakter.
  • Det er ikke blitt foretatt noen kartlegging av behovet for kompetanse og opplæring i tjenesten.
  • En systematisk oversikt over den enkelte ansattes behov for opplæring finnes ikke på tjenestestedet.
  • Sjekklister for opplæring av nyansatte som Fylkesmannen fikk oversendt er ikke aktivt i bruk.
  • Det er uklart hvem som har ansvar for opplæring, herunder ansvar for å vurdere om den enkelte ansatte har fått tilstrekkelig opplæring.
  • På E-siden hvor vergeteknikker skal brukes i arbeidet med flere tjenestemottakere har kun 4 av 70 tjenesteytere gjennomført kurs i dette. Det trenes heller ikke systematisk på disse teknikkene.
  • Ny og viktig informasjon om den enkelte tjenestemottaker føres inn i det som kalles ”Ny info” i den enkeltes perm. Hver enkelt ansatt skal signere på at informasjonen er lest og forstått. Det fremkommer at mange ansatte ikke har lest den nødvendige informasjonen. Det kontrolleres og følges ikke opp at signeringslistene for ny informasjon blir fylt ut.
  • Enkelte ansatte har mangelfulle norskkunnskaper, noen som innebærer en risiko for at informasjon ikke blir oppfattet riktig. Risiko forsøkes avhjulpet blant annet med norskkurs, men det er ikke iverksatt kontrolltiltak i det daglige arbeidet for å sikre at viktig informasjon blir oppfattet på rett måte.
  • Ansvarslinjene er uklare når det gjelder oppgavefordeling i arbeidet. Det er videre uklart hvem som har ansvaret for å kontrollere at viktig informasjon om tjenestemottakerne kommer frem til tjenesteyterne og at oppgavene utføres slik det er bestemt.
  • Avviksrapportering er i liten grad blitt benyttet for å melde fra om at tjenester ikke blir gitt i henhold til vedtak. Flere ansatte er ikke klar over at dette kan eller skal meldes som avvik.
  • Det er uklart hvordan det enkelte ledd i tjenesten skal forholde seg til saksgangen i avvikssystemet.
  • Det gis ingen tilbakemelding til den ansatte som har meldt avvik og det er i liten grad dokumentert tilbake til tjenestestedet hvordan avviket er blitt fulgt opp og rettet.
  • Det er 3 våkne nattevakter på hele tjenestestedet, hvorav den ene er kontinuerlig inne i leiligheten til en av tjenestemottakerne. Når episoder med håndtering av utfordrende atferd skjer og det må være to ansatte til stede for forsvarlig håndtering, vil tjenestemottakerne på den andre avdelingen være uten tilsyn. Flere av disse tjenestemottakerne har epilepsi som kan kreve rask oppfølging. Det er dokumentert flere slike episoder gjennom avvikssystemet der disse tjenestemottakerne har vært uten tilsyn fra 40 minutter til en time.
  • På forespørsel i 6 konkrete saker kunne det kun dokumenteres og fremvises referat fra samarbeidsmøter/ansvarsgruppemøter i 3 av sakene.

Tilsynsområde 2

Det ble gitt ett avvik på dette området.

Avvik 1

Bydel Bjerke sikrer ikke at bruk av tvang og makt etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A brukes i henhold til lovverket overfor tjenestemottakerne ved Villa Eik.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Lov om sosiale tjenester §§ 4A-1, 4A-4, jamfør § 2-3, 4A-5, 4A-7, 4A-9 og 4A-10.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jamfør Lov om sosiale tjenester § 2-1.

Avviket bygger på følgende

  • Under tilsynet er det blitt gjennomgått 4 godkjente vedtak etter Lov om sosiale tjenester Kap. 4A. Et krav ved disse vedtakene er at det skal våre to ansatte til stede ved gjennomføringen av tiltakene med bruk av tvang og makt. Et annet krav er at en av de to ansatte skal ha en relevant høgskoleutdanning eller være innvilget dispensasjon fra dette kravet fra Fylkesmannen. Gjennomgang av registreringer av gjennomførte tiltak i disse vedtakene viser følgende mangler:

    -  Tjenestemottaker 1 – 66 gjennomførte tiltak i vedtaksperioden. I 16 tilfeller er det ikke blitt dokumentert at tiltaket er gjennomført med to ansatte til stede. 13 tiltak var blitt gjennomført av ansatte uten relevant høgskoleutdanning eller med dispensasjon.

    -  Tjenestemottaker 2 – 65 gjennomførte tiltak i perioden 01.09.-11.11.11. Ved 4 tilfeller er det ikke dokumentert at tiltaket er blitt gjennomført med to ansatte til stede. 31 tiltak er blitt gjennomført av ansatte uten relevant høgskoleutdanning eller med dispensasjon.

    -  Tjenestemottaker 3 – gjennomsnittlig 16 faste tiltak pr. dag i en tilfeldig uke i september, til sammen 112 tiltak. Ved 14 tilfeller er det ikke blitt dokumentert at tiltaket er blitt gjennomført med to ansatte til stede, det samme antallet gjelder mangel på relevant høgskoleutdanning eller dispensasjon.

    -  Tjenestemottaker 4. Registrering av gjennomførte tiltak i vedtaksperioden kan ikke fremskaffes på tjenestestedet. Grafisk oppsummering viser at det er blitt gjennomført tiltak 142 ganger i denne perioden. Ut fra tjenestemottakerens kontaktbok er det i følge hjelpeverge blitt benyttet tvang og makt 52 ganger utenom dette i samme periode. Dette lar seg ikke kontrollere grunnet de manglende registreringene.
  • Registreringene ved bruk av tvang og makt i de gjennomgåtte vedtakene er ikke blitt kontrollert og manglene er dermed ikke blitt rettet opp.
  • Det er blitt meldt avvik knyttet til at det kun har vært en ansatt til stede ved gjennomføring av tiltak i godkjente vedtak 2 ganger. Den ene meldingen omhandler 6 ulike dager.
  • For en av tjenestemottakerne med Kap. 4A vedtak er bruk av et tilrettelagt kommunikasjonssystem av stor betydning for å forebygge bruk av tvang og makt. Bydelen har i vedtaket beskrevet at tiltaket skulle iverksettes umiddelbart. Fylkesmannen la avgjørende vekt på dette ved overprøvingen av vedtaket. 8 måneder senere er tiltaket fremdeles ikke blitt iverksatt.
  • Av opplæringslisten fremgår det at 31 av 77 ansatte på E-siden ikke har hatt opplæring i Kap. 4A.
  • Ved F-siden er det ikke blitt gitt systematisk opplæring i lovverket.
  • Flere ansatte ved F-siden har ikke kjennskap til hvordan skadeavvergende tiltak i enkelte nødsituasjoner skal meldes.
  • Vergetrening som er forutsatt i flere av de godkjente vedtakene gjennomføres ikke som beskrevet.
  • I en sak er nedtegnet tvangsbruk ikke blitt oppbevart i henhold til reglene om oppbevaring av journal. Vedrørende de øvrige Kap. 4A journalene kan verken ledelse eller øvrige ansatte ved tjenestestedet redegjøre for hvordan disse skal oppbevares i henhold til reglene. Kravene til oppbevaring er ikke blitt kontrollert og manglene er ikke blitt avdekket fra bydelens side og tiltak for å rette opp dette er dermed ikke blitt iverksatt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer blant annet at bydelens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av sosiallovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

På tilsynsområde 1 har tilsynsmyndigheten avdekket at bydelen ikke sikrer at alle aktuelle tjenestemottakere ved Villa Eik mottar forsvarlige tjenester etter loven. Det er blitt avdekket svikt og mangler vedrørende kontroll, avdekking og oppretting av flere forhold som har betydning for forsvarlige tjenester, eksempelvis bemanning, opplæring og informasjonsflyt.

På tilsynsområde 2 har tilsynsmyndigheten avdekket at bydelen ikke sikrer at bruk av tvang og makt skjer i henhold til lovverket. Det er også her blitt avdekket svikt og mangler vedrørende kontroll, avdekking og oppretting, eksempelvis i forhold til registrering, opplæring og ved oppbevaring av journaler. Tilsynsmyndigheten vurderer lovområdet som omhandler bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning som et område som er spesielt sårbart for svikt og at internkontrollen dermed blir særskilt viktig på dette området.

Det konkluderes med at det er svikt i virksomhetens styringssystem på bakgrunn av de to avvikene som er blitt avdekket og det vurderes at bydelens internkontroll ikke har vært tilstrekkelig på de to tilsynsområdene dette tilsynet har omhandlet.

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift om individuell plan.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organiseringen av tjenester i bydelen, herunder tjenester til personer med utviklingshemning og tjenesten ved Villa Eik.
  • Oversikter vedrørende opplæring, veiledning og oppfølging på tjenestestedet, herunder opplæring i Kap. 4A.
  • Oversikt over alle ansatte på stedet.
  • Bydelens system for internkontroll og avvikshåndtering, avviksmeldinger dette året.
  • Kopi av vedtakene om ordinære tjenester.
  • Stedets fagadministrative system, journalføring, kopi av vaktbøker og logger for en viss periode.
  • Dokumenter vedrørende rutiner for håndtering av Kap. 4A.
  • Navneoversikt tjenestemottakere.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Registreringer vedrørende bruk av tvang og makt overfor 4 tjenestemottakere.
  • Bemanningslogger, signeringslister og lignende.
  • Referat fra ledergruppemøter i oppfølgertjenesten.
  • Nye dokumenter vedrørende rutiner knyttet til Kap. 4A.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet.
  • Nye oversendelser av vaktbøker og ukelogger.

Dokumentasjon hos Fylkesmannen:

  • Sakspapirer knyttet til bruk av tvang og makt overfor enkelte av tjenestemottakerne.
  • Bekymringsmeldinger, brev og notater fra hjelpeverger, pårørende og deres representanter.
  • Sakspapirer vedrørende ordinære tjenester overfor enkelte av tjenestemottakerne.
  • Oppfølging av tidligere tilsyn med bydelen.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kari-Anne Mathisen

Bydelsdirektør

x

x

x

Elin Agasøster

Resultatsjef

x

x

x

Dagny Albrigtsen

Seksjonsleder

x

x

x

Hana Hussein

Miljøarbeider

x

x

 

Naomi Boateng

Miljøarbeider

x

x

x

Rajwinder Kaur

Avdelingsleder F

x

x

x

Siw M. Johansen

Avdelingsleder E

x

x

 

Thore Marthinsen

Miljøterapeut

x

x

x

Cecilia Amoateng

Miljøarbeider

x

x

x

Geir Pettersen

Miljøterapeut

x

x

 

Elisabeth Heggelund

Miljøarbeider

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen

Revisor rådgiver Sunniva E. Holberg

Revisor rådgiver Jeanette Kleven.