Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 14. mars 2011- 29. august 2011 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A ved Vinderen bo - og servicesenter, Oslo kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger blir dokumentert i pasientens journal.

Dato: 29. august 2011

Trine Grøslie Stavn
seniorrådgiver/revisor
Ingvild Aubert
seniorrådgiver/revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vinderen bo - og servicesenter i perioden

14. mars 2011 – 29. august 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vinderen bo - og servicesenter sto ferdig 1. juli 2001. Sykehjemmet ligger i Bydel Vestre Aker, mellom Rikshospitalet og Vinderen. Bygningen har 6 etasjer med 85 beboerrom fra andre til sjette etasje. Det er 17 beboerrom i hver etasje, alle langtidsplasser. I tillegg er det 2 dagsenter. Tre av avdelingene er ment til beboere med somatiske sykdommer, men stadig oftere legges det inn pasienter med demensdiagnose også på disse avdelingene. En avdeling er for pasienter med diagnose innen psykiatri og en avdeling er skjermet avdeling for beboere med diagnose demens. Institusjonssjefen er administrativt og faglig ansvarlig for driften. Sykehjemmet har lege i 80% stilling og i august ble det ansatt fagutviklingssykepleier. Videre er det 3 avdelingssykepleiere som har ansvaret for 2 enheter hver.

Alle beboere har enerom med bad og dusj. Rommene på hver avdeling er fordelt på to korridorer. Disse har hvert sitt spisekjøkken. Sykehjemmet samarbeider med en aktiv venneforening som setter i gang ulike tiltak. Sykehjemmet lager kulturprogram hvert halvår som dagsenteret har ansvar for å planlegge og gjennomføre.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. mars 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. mai 2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved enhet 6.

Sluttmøte ble avholdt 11. mai 2011.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

 

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasientrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd, § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-1, helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det var stort fokus på at det ikke skulle brukes tvang, men mulighetene for å gi nødvendig helsehjelp mot pasientens vilje for å hindre vesentlig helseskade var lite kjent
  • Det fremkom i intervjuer og av enkelte journaler at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak
  • Det fremkom at det var usikkerhet om hva som ligger i begrepet tvang
  • Det var ikke bevissthet og tilstrekkelig kunnskap om grensene mellom øyeblikkelig hjelp, nødverge og kapittel 4A
  • Det var ikke bevissthet og tilstrekkelig kunnskap om grensen mellom lov om psykisk helsevern og kapittel 4A
  • Det forelå ikke rutiner for å identifisere motstand og vurdering av samtykkekompetanse. Under intervjuene kom det frem at det var ulik oppfatning av når samtykkevurderingen skulle gjøres.
  • Det forelå ikke rutiner for arbeidet med tillitskapende tiltak og nødvendige helsefaglige vurderinger
  • Det var manglende opplæring av både fast ansatte og nyansatte
  • Det er ingen ansatte med videreutdanning i demens
  • Det opplyses om flere ubesatte fagstillinger og at det benyttes mange ufaglærte
  • Det ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å fatte vedtak
  • Det meldes ikke avvik på området
  • Kommunen har ikke foretatt en gjennomgang for å avdekke situasjoner der det er fare for at regelverket ikke blir ivaretatt

Avvik 2:

Virksomheten sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger blir dokumentert i pasientens journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • I mer enn halvparten av journalene var ikke tiltaksplan oppdatert
  • Det manglet ofte vurdering og tiltak i forhold til de observasjoner som var nedtegnet
  • Opplysninger om tillitskapende tiltak dokumenteres i liten grad. Det sto lite om hvilke tiltak som var forsøkt og virkningene av disse
  • Ikke alle vurderinger av samtykkekompetanse journalføres
  • De samtykkevurderinger som journalføres er vanskelig å finne igjen for annet helsepersonell da de føres i løpende journal
  • Sykehjemsetaten har utarbeidet prosedyre for dokumentasjon av kapittel 4A. Denne er lite kjent og brukes ikke i praksis.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vinderen bo - og servicesenter er et av mange sykehjem i Oslo med et tilbud til eldre og pleietrengende. Det er kommunen, ved Sykehjemsetaten, som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet, dette er et hjelpemiddel/ ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige drift, jf tilsynsloven § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften. Tilsynets tema - tvungen helsehjelp - er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet kan gi alvorlige konsekvenser, enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Virksomheten skal sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om de oppgavene som skal ivaretas etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c. Herunder å vurdere hvorvidt vilkårene for nødvendig helsehjelp er til stede og at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap om nødvendig saksbehandling. Sett i sammenheng med at kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009 er dette et område med særlig behov for opplæring og veiledning.

Sykehjemsetaten har arrangert kurs/opplæring i tilsynets tema. Dette tilbudet har kun vært gitt til noen få ansatte ved sykehjemmet. Sykehjemmet har heller ikke hatt noen intern opplæring om temaet, og kapittel 4A har ikke vært tema i interne møter. I august 2010 ble det imidlertid ansatt en fagutviklingssykepleier og det er nå utarbeidet opplæringsplan for 2011 hvor kapittel 4A inngår som tema for opplæring.

Det er videre ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Dette sammen med manglende kunnskap om regelverket, gjør det vanskelig for virksomheten å fange opp situasjoner der kapittel 4A kan komme til anvendelse for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og at det ikke brukes uhjemlet tvang slik våre funn viser.

Sykehjemsetaten skal, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasientrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Sykehjemsetaten har utarbeidet prosedyre og veiledning for ”Dokumentasjon av lov om pasientrettigheter Kap 4a i Gerica”. Denne var lite kjent i virksomheten og ikke i bruk.

Det er etablert rapportering fra institusjonssjef til områdedirektør når det gjelder generelle avvik (antall, kvalitet, hyppighet og iverksatte tiltak). Videre holder sykehjemsetatens sentrale kvalitetsutvalg seg orientert om hvilke institusjoner som har fattet vedtak, hvor mange vedtak som er fattet og hvilke institusjoner som ikke har fattet vedtak. Det er imidlertid ikke noen krav til systematisk rapportering knyttet til pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet viser at det ikke meldes avvik på området. Den etablerte avviksrapporteringen vil derfor ikke gi sykehjemsetaten de nødvendige opplysninger, for eksempel opplysninger om manglende kunnskap/ opplæring i kapittel 4A og at prosedyrer utarbeidet av sykehjemsetaten ikke er implementert i virksomheten.

Sykehjemsetaten har heller ikke foretatt noen risikovurdering for å finne frem til områder der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det opplyses imidlertid at kvalitetsavdelingen fra 2011 skal ta ut rapporter vedrørende 4A i hvert tertial. Disse rapportene planlegges som tema i det sentrale kvalitetsutvalget og et tenkt brukt som et styringsmiddel i det videre arbeidet med 4A.

 

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten
  • Ansvarsforhold og fordeling av oppgaver
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte
  • Rutine for behandling av tilbakemeldinger ved Vinderen bo og servicesenter
  • Prosedyre: Hvordan møte pasient med respekt
  • En klage fra pårørende
  • Referat fra møte på bakgrunn av klage
  • To svar fra Sykehjemsetaten på klager fra pårørende
  • Veiledning i Gerica – Dokumentasjon av Lov om pasientrettigheter, kapittel 4A
  • Lov om pasientrettigheter kapittel 4. – utdrag fra Lovdata
  • Brosjyre informasjon til pasienter og pårørende – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Vedtaksmal med veiledning
  • Brev til kommunale og private sykehjem fra Sykehjemsetaten vedrørende tolkning og etterleving av kapittel 4A i pasientrettighetsloven datert februar 2011
  • Virksomhetens prosedyre/ rutine for samtykkekompetansevurderinger
  • Virksomhetens prosedyre/praksis for samarbeid med fastlege/ tannhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten
  • Kartlegging og utredning av demens – Sykehjemsetaten 25.januar 2011
  • Sykehjemmets prosedyrer/rutiner for å følge pasientrettighetsloven 4A datert 14.april 2011
  • Kompetanseplan for Vinderen bo - og servicesenter
  • Opplæringsplanens innhold for vinter/vår 2011
  • 4 avviksmeldinger
  • Revisjonsrapport 2010 fra Helse- og velferdsetaten – Vinderen bo – og servicesenter
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter som har en demensdiagnose

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 pasientjournaler fra de siste 6 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 14.mars 2011
  • Program sendt ut 2.mai 2011
  • Foreløpig rapport sendt 7. juni 2011

 

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Annamary Philip

Avd. sykepleier enhet 5 og 6

X

X

X

Johanna Wisniowska

Sykepleier enhet 6

X

X

X

Sølvi Pedersen

Hjelpepleier enhet 6

X

X

X

Kari Kvammen

Hjelpepleier enhet 5

X

X

 

Zivka Ivanovic

Sykehjemsoverlege

X

X

X

Marta Grongstad

Fagutviklingsykepleier

X

X

X

Svetlana Milovanovic

Sykepleier enhet 6

X

X

X

Patricia Spaenhoven

Avd sykepleier enhet 1 og 2

X

X

X

Helene Hortman

Institusjonssjef

X

X

X

Helge Kristiansen

Pleieassistent enhet 5

 

X

 

Esther Magnussen

Avdelingsleder

X

 

X

Vigdis Skovdahl

Spesialkonsulent, Sykehjemsetaten

   

X

Mona Dreyer

Spesialkonsulent, Sykehjemsetaten

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Trine Grøslie Stavn, jurist/revisor
Ingvild Aubert, jurist/revisor
Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisjonsleder