Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 27. juni 2011 - 11.november 2011 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasientrettighetsloven kapittel 4A på Midtåsenhjemmet, Oslo kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Oslo kommune, Midtåsenhjemmet, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seghelsehjelp

Avvik 2:

Oslo kommune, Midtåsenhjemmet, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik 3:

Oslo kommune, Midtåsenhjemmet, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Tilsynet avdekket mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema. Det fremkom at det ikke er gjennomført nødvendig opplæring på området.

Dato: 11. november 2011

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder
Kristin Ekbråthen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Midtåsenhjemmet i perioden 27.juni 2011 - 11.november 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold.

Midtåsenhjemmet er et av mange sykehjem i Oslo. Sykehjemmet ligger i Bydel Nordstrand og ble tatt i bruk i 2005. Sykehjemmet har 96 døgnplasser. Det er 6 boenheter med 16 beboere på hver enhet. Boenhetene er igjen inndelt i mindre grupper med 8 pasienter på hver. Alle enheter har egen stue og kjøkkenkrok. Rommene er møblert og har egne bad. 2 av boenhetene er beregnet for beboere med demens. Sykehjemmet har 2 dagsenter med plass til 26 brukere.

Sykehjemmet har vært igjennom to virksomhetsoverdragelser siste 2 år. Frem til 2009 ble Midtåsenhjemmet drevet av Attendo Care. Driften ble da overtatt av Adecco Helse. Adecco Helse A/S driftet Midtåsenhjemmet frem til 21. mars 2011, da Oslo kommune overtok. Sykehjemmet og kommunen er inne i en tilpasningsprosess i forbindelse med den kommunale overtagelsen. Det har i denne perioden vært lagt ned mye arbeid i å ansette fagpersoner i ubesatte stillinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.september 2011.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Midtåsenhjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 20.september 2011.

4. Hva tilsynet omfattet.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Oslo kommune, Midtåsenhjemmet, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, helsepersonelloven § 16 jf. § 4 og internkontrollforskriften § 4

Funn:

  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket i virksomheten
  • Det er ikke gjennomført tilstrekkelig opplæring
  • Det foreligger ingen opplæringsplan for sykehjemmet
  • Virksomheten har lagt frem rutiner for ”Dokumentasjon av Lov om pasientrettigheter, kapittel 4a i Gerica” utarbeidet av Sykehjemsetaten, men denne er ikke kjent blant de ansatte

Avvik 2:

Oslo kommune, Midtåsenhjemmet, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4-3 jf.§ 3-5, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8

Funn:

  • Under intervjuene kom det frem at det var ulik oppfatning av når og hvordan samtykkevurderingen skulle gjøres
  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket som omhandler samtykkekompetanse Det er ikke fremlagt skriftelige rutiner for når og hvordan pasientenes samtykkekompetanse skal vurderes
  • Det var svært få samtykkevurderinger i de fremlagte journalene

Avvik 3:

Oslo kommune, Midtåsenhjemmet, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4A-3 jf.§ 4A-5, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-1, helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4

Funn:

  • Det var stort fokus på at det ikke skulle brukes tvang, men lovens bestemmelse om å yte nødvendig helsehjelp mot pasientens vilje for å hindre vesentlig helseskade, var mindre kjent
  • Det fremkom opplysninger om at pasienter som motsatte seg hjelp til personlig hygiene over tid ikke ble vurdert i forhold til fare for vesentlig helseskade
  • I de journaler hvor det fremkom opplysninger om motstand, sto det lite om hvilke tillitskapende tiltak som var forsøkt og virkningene av disse
  • Det fremkom at det var ulik oppfatning av hva som ligger i begrepet tvang
  • Det fremkom i journaler og intervjuer at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak
  • Det var ikke tilstrekkelig kunnskap om grensene mellom øyeblikkelig hjelp, nødverge og kapittel 4A
  • Det er låste dører inn til sykehjemmets to demensavdelinger
  • Døren ut til den inngjerdede hagen er låst når det er kaldt og dårlig vær
  • 1 av 32 pasienter på demensavdelingene har vedtak om tilbakeholdelse
  • Det fremkom ingen plan for hvordan pasienter som ikke skal tilbakeholdes sikres fri utgang
  • Det er ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å fatte vedtak
  • Det meldes ikke avvik på området
  • Oslo kommune ved sykehjemsetaten, har ikke etterspurt opplysninger som dokumenterer at regelverket følges

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Midtåsenhjemmet har vært drevet av private omsorgsfirmaer i flere år, men kommunen har likevel det overordnede ansvaret og skal sørge for at beboerne ved sykehjemmet får forsvarlige tjenester i tråd med gjeldende lover og forskrifter.

I den tiden Midtåsenhjemmet ble drevet av private har de hatt kvalitetssystemer som var utarbeidet av henholdsvis Attendo og Adecco. Det opplyses under tilsynet at både Attendo og Adecco i forbindelse med virksomhetsoverdragelsen har tatt med seg sine kvalitetssystemer.

Fra 21. mars 2011 overtok Oslo kommune, ved Sykehjemsetaten, selv driften av sykehjemmet.

Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet for styring og utvikling av den daglige drift, jf. tilsynsloven § 3, 1.ledd. Oslo kommune bruker programmet ”Kvalitetslosen” som sitt internkontrollsystem. Her finnes blant annet de prosedyrer og rutiner Sykehjemsetaten har utarbeidet for pasientrettighetsloven kapittel 4A. Disse rutinene og prosedyrene var ikke kjent for de ansatte. ”Kvalitetslosen” er tilgjengelig på Midtåsenhjemmet, men er ikke tatt i bruk, da det ikke har vært tid og kapasitet til opplæring. Opplæring og innføring av ”Kvalitetslosen” er planlagt fra 1. januar 2012.

Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng de oppgaver som skal ivaretas etter pasientrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Tilsynet har avdekket at det er store mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema. Det fremkom at det ikke var gjennomført nødvendig opplæring av de ansatte i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Det var ikke klart for de ansatte hvem som har et ansvar etter loven og hvilket ansvar som ligger hos de ulike grupper helsepersonell. Det var ikke utarbeidet opplæringsplan for 2011 og konkrete planer for opplæring på området forelå heller ikke. Fra 1. januar 2012 er det ansatt ny fagleder, og en av arbeidsoppgavene til fagleder vil være opplæring og sørge for at det blir utarbeidet opplæringsplan for 2012.

Det er vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. Vi mener våre funn og observasjoner i stor grad kan knyttes til manglende opplæring og manglende implementering av de rutiner/ prosedyrer som kommunen allerede har.

Sykehjemsetaten skal, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasientrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp.

Det opplyses fra Sykehjemsetaten at et av rapporteringspunktene i lederkontrakten mellom institusjonssjef og områdedirektør er pasientrettighetsloven kapittel 4A. På tidspunktet for tilsynet var ikke en slik rapportering iverksatt overfor Midtåsenhjemmet. Det opplyses videre at områdedirektør hvert halvår også skal følge opp de institusjoner som ikke har fattet vedtak.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Tilsynsloven) Forskrift om internkontroll i sosial- helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven) Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 (Kommunehelsetjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven) Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven) Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten Organisasjonskart Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte pr avdeling
  • Delegering av personalfullmakter 2011
  • Oversikt over dokumenter i Kvalitetslosen
  • Flytdiagram for melding og behandling av avvik
  • Dokumentasjon av Lov om pasientrettigheter, kapittel 4a i Gerica (Sykehjemsetaten) Prosedyre Midtåsenhjemmet: Dokumentasjon
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter som har en demensdiagnose

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 39 journaler fra de siste 6 måneder

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus: Varsel om tilsyn datert 27. juni 2011

  • Tilsendt dokumentasjon fra virksomheten mottatt pr e-post 17. august 2011
  • 5 pasientjournaler mottatt 19. august 2011
  • Program for tilsynet sendt 6. september 2011
  • Foreløpig rapport sendt 4. oktober 2011
  • Kommentarer til foreløpig mottatt 19. og 20. oktober 2011

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Navarsether

Førstekonsulent

X

X

X

Liv-Ellen Arnesen

Avdelingssykepleier post 4

X

X

X

Hege Sørum

Hjelpepleier post 4

X

X

X

Yvonne Schau

Avdelingssykepleier post 3

X

   

Helene Eikel

Avdelingssykepleier post 2

X

X

X

Nirvana Mahmutovic

Hjelpepleier post 2

X

X

X

Bjørn Sletvold

Sykehjemsoverlege

X

X

X

Mette Noreng

Virksomhetsleder

X

X

X

Vibeke Guneriussen

Pleieassistent

 

X

 

Lise Kjos

Sykehjemsetaten, Administrasjonen

   

X

Mona Dreyer

Sykehjemsetaten, kvalitetsenheten

   

X

Nina Krosby

Aktivitør

   

X

Gro Huseby

Leder, dagsenter

   

X

Anne Waaler

Konsulent

   

X

Gudeta Boki

Sykepleier post 2

 

X

X

Wenche E. Eikel

Avdelingssykepleier post 1

   

X

Elisabeth Fretland

Ergoterapeut

   

X

Rota Rashid

Hjelpepleier

   

X

Torill Kongestøl

Hjelpepleier

   

X

Tora Stensvold

Lege

   

X

Hilde Holt

Avdelingssykepleier

   

X

Hanne Stensletten

Sykepleier, dagsenter

   

X

Anne Berger Sørli

Områdedirektør, Sykehjemsetaten

 

X
Telefonintervju

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Trine Grøslie Stavn, jurist/revisjonsleder

Ingvild Aubert, jurist/revisor

Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisor