Rapport fra tilsyn med behandling av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål sykehus, Ortopedisk avdeling 2011

Sammendrag

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål sykehus, Ortopedisk avdeling, i perioden 20. juni – 1. desember 2011. Tilsynsbesøket fant sted

28. september 2011.

Formålet med dette tilsynet var å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

• ventetid fra innleggelse til operasjon
• legemiddelbruk
• behandling av delir
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor 39 pasientjournaler ble gjennomgått. Pasientene var over 80 år og var behandlet for brudd i hofteregionen i perioden desember 2010 til juli 2011. De skulle i utgangspunktet være klassifisert i ASA klasse 3 eller 4. Under journalgjennomgangen fant vi 2 pasienter klassifisert i ASA klasse 2. Disse journalene ble også gjennomgått.

Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes.

Rapporten omhandler bare de funn som ble gjort under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd.

Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon

33 av 39 pasienter ble operert innen 48 timer etter innleggelse. Hos 1 pasient var det dokumentert medisinske årsaker til ventetiden. Hos 5 pasienter var ventetiden lenger enn 48 timer og dette var ikke medisinsk begrunnet/dokumentert i journalen. I 4 av de 5 tilfellene skjedde dette i perioden 10. – 16. mai 2011.

Sykehuset holder seg ut ifra disse funn ikke innenfor den nasjonale kvalitetsindikator på 48 timer. Mer enn 10 % av pasientene ble operert senere enn 48 timer etter at de kom inn til sykehuset. Dette anses å være et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

I alle journalene framkommer det i innkomstnotatet opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker. I alle epikrisene er det skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker. Dosering og informasjon om varighet av smertestillende og tromboseprofylakse framkommer i mange av epikrisene, men i flere mangler informasjon om varighet av Fragmin.

I 6 av 39 av epikrisene foreligger det en eventuell vurdering av pasientens totale legemiddelbruk.

Journalene gjenspeiler en forskjell i oppmerksomhet og fokus på legemiddelbruk, avhengig av om pasienten var innlagt på akuttgeriatrisk eller ortopedisk avdeling. Helsetilsynet i Oslo og Akershus finner grunn til å stille spørsmål ved om sykehuset som helhet har tilstrekkelig fokus på pasientenes legemiddelbruk, og eventuell mulighet for at disse kan medvirke til økt falltendens og til utvikling av delir.

Behandling av delir

I alle journalene er det ved innkomst anført opplysninger om bevissthetstilstand.

I halvparten av journalene framkommer at pasientene har utviklet eller vist symptomer på delir. I under halvparten av disse framkommer det at dette er videre utredet med hensyn til årsak, og at tiltak/behandling iverksatt.

Ingen av epikrisene inneholder informasjon om at pasientene har hatt en forbigående forvirringstilstand, og dermed heller ikke noe om et eventuelt behov for oppfølging av tilstanden.

Funnene gjør at vi er bekymret for om sykehuset har tilstrekkelig fokus på delir som komplikasjon ved hoftebrudd, og hvilke følger det kan ha for pasientene.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Ingen av innkomstnotatene inneholder opplysninger om pasientens ernæringsmessige tilstand. I 7 av 39 journaler fremgår det noe opplysninger om at det er iverksatt eller anbefalt individuelle tiltak for pasienter som er i en ernæringsmessig risiko eller er underernært.

I 7 av epikrisene er det noe informasjon om ernæringsstatus, eller vurdering av denne.

Opplysningene om ernæringsstatus og eventuell vurdering av denne er til dels sparsommelige. Journalene gjenspeiler en forskjell i oppmerksomhet og fokus på temaet, avhengig av om pasienten var innlagt på akuttgeriatrisk eller ortopedisk avdeling. Funnene danner grunnlag for en bekymring knyttet til om sykehuset som helhet har tilstrekkelig fokus på pasientenes generelle ernæringsmessige situasjon, og spesielt med tanke på rehabilitering og forebygging av nye fall/brudd.

Dato: 1. desember 2011

Ingvild Aubert
revisjonsleder

Bjørg C. Langeland
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent.

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Oslo universitetssykehus HF, Ullevål sykehus, Ortopedisk avdeling i perioden 20. juni – 1. desember 2011. Tilsynsbesøket fant sted 28. september 2011.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre, initiert av Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med dette tilsynet var å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

• ventetid fra innleggelse til operasjon
• legemiddelbruk
• behandling av delir
• kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Eldre pasienter kan ha helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gjennomgått. Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Eventuelt mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor kan mangelfull journalføring gi grunnlag for bekymring for om praksis er forsvarlig.

Rapporten omhandler bare de funn som ble gjort under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av sårbare eldre pasienter med hoftebrudd.

2. Beskrivelse av virksomheten

Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene Aker universitetssykehus, Rikshospitalet og Ullevål universitetssykehus. Oslo universitetssykehus HF leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar både lands-, regions- og lokalfunksjoner.

Frem til september 2011 ble hoftebrudd i Oslo også behandlet ved Aker, men nå er hele denne virksomheten overført til Ullevål.

Ortopedisk avdeling er under Klinikk for kirurgi og nevrofag. Det pågår en randomisert studie av pasienter med hoftebrudd, hvor pasienter over 70 år med hoftebrudd legges på enten akuttgeriatrisk sengepost eller på ortopedisk sengepost, etter en randomisering i mottakelsen. Studien er initiert av indremedisiner/geriater, har pågått i snart to år og bearbeiding av resultater vil starte i januar 2012.

Ullevål sykehus mottar omkring 300 pasienter pr. år med hoftebrudd. Forekomsten av hoftebrudd har gått ned i Oslo de senere årene, mest for kvinner.

Sykehuset opplyser at de har lavere kapasitet på operasjonsstuen enn ønsket, til å få operert pasientene innen 48 timer, og helst innen 24 timer.

>

Gjennomsnittlig liggetid for pasientgruppen er 9 – 11 dager. Sykehuset har god dialog med Oslo kommune, og etter at pasienten er meldt til bydelene, har kommunen 7 dager på seg til å skaffe plass. 70-80 % av pasientene overføres til sykehjem eller til eget hjem med forsterket hjemmetjeneste. Noen pasienter reiser til rehabiliteringsinstitusjon.

3. Gjennomføring

Varsel om tilsyn ble sendt i brev datert 20. juni 2011.

Åpningsmøte/-samtale ble holdt 28. september 2011 før selve journalgjennomgangen. Her deltok klinikkleder Siri Vedeld Hammer, kvalitetsrådgiver Bente Børsum Bru, seksjonsleder/overlege Lars Nordsletten, tilsynskoordinator Randi Smedsrud, konsulent Jannecke Rønaasen, sammen med tilsynsteamet.

Tilsynsteamet fikk under møtet opplysninger om organiseringen av bruddbehandlingen ved Ullevål sykehus, ca. antall pasienter og faglige forhold knyttet til tilsynets temaer.

Journalgjennomgangen

39 journaler til pasienter med hoftebrudd (ICD-10 koder S72.0, S72.1 og S72.2), og som var 80 år eller over på operasjonstidspunktet ble gjennomgått. Alle pasienter skulle være klassifisert i ASA klasse 3 eller 4, men ved gjennomgangen fant vi (ut fra anestesiskjemaet) 2 pasienter klassifisert i ASA klasse 2. Disse journalene ble også gjennomgått. Alle de resterende pasienter var klassifisert i ASA klasse 3.

I journalmaterialet var 10 menn og 29 kvinner.

Pasientene var innlagt i perioden 19. desember 2010 – 3. juli 2011.

Sluttmøte/-samtale ble gjennomført samme dag, med klinikkleder Siri Vedeld Hammer, kvalitetsrådgiver Bente Børsum Bru, avdelingsleder/overlege Lars Nordsletten, tilsynskoordinator Randi Smedsrud, konsulent Jannecke Rønaasen, kvalitetsdirektør Eva Bjørstad, og leder ortopedisk operasjonsstue Rune Tonning, til stede.

Tilsynsteamet bestod av:

• ass. fylkeslege Erja Aleksandersen
• ass. fylkeslege Ole Kristian Furulund
• seniorrådgiver Bjørg C. Langeland
• seniorrådgiver Ingvild Aubert (revisjonsleder)

4. Temaer for tilsynet og forventet praksis

Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er en nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense, slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også dette nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

Behandling av delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Forekomsten av delir fremstilles noe forskjellig i ulike studier. En norsk studie fra Diakonhjemmet i Oslo påviste delir hos halvparten av hoftebruddpasienter over 65 år i løpet av fem dager etter inngrepet. Utvikling av delir er en markør for underliggende sårbarhet men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig. Ved delir eller symptomer på delir skal dette og utredning av årsak og eventuelle tiltak dokumenteres i pasientjournalen. I epikrisen skal det framgå opplysninger både om forbigående symptomer, da slike kan komme tilbake, og når det vil være aktuelt med videre oppfølging.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. Vurderingen og den eventuelle oppfølgingen må framgå av pasientjournalen. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring, og skal da framgå av epikrisen.

5. Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon

33 av 39 pasienter ble operert innen 48 timer etter innleggelse. Hos 1 pasient var det dokumentert medisinske årsaker til ventetiden. Hos 5 pasienter var ventetiden lenger enn 48 timer og dette var ikke medisinsk begrunnet/dokumentert i journalen. I 4 av de 5 tilfellene skjedde dette i perioden 10. – 16. mai 2011.

Sykehuset holder seg ut ifra disse funn ikke innenfor den nasjonale kvalitetsindikator på 48 timer. Mer enn 10 % av pasientene ble operert senere enn 48 timer etter at de kom inn til sykehuset. Dette anses å være et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

I alle journalene framkommer det i innkomstnotatet opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker.

I alle epikrisene framkommer det skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasientene bruker. Dosering og informasjon om varighet av smertestillende og tromboseprofylakse framkommer i mange av epikrisene, men i flere mangler informasjon om varighet av Fragmin.

I 6 av 39 av epikrisene foreligger det en eventuell vurdering av pasientens totale legemiddelbruk. Dette ble funnet kun i epikrisene fra akuttgeriatrisk avdeling.

Journalene gjenspeiler en forskjell i oppmerksomhet og fokus på legemiddelbruk, avhengig av om pasienten var innlagt på akuttgeriatrisk eller ortopedisk avdeling. Helsetilsynet i Oslo og Akershus finner grunn til å stille spørsmål ved om sykehuset som helhet har tilstrekkelig fokus på pasientenes legemiddelbruk, og eventuell mulighet for at disse kan medvirke til økt falltendens og til utvikling av delir.

Behandling av delir

I alle journalene er det ved innkomst anført opplysninger om bevissthetstilstand.

I 20 av 39 journaler fremkommer det at pasientene har utviklet eller vist symptomer på delir. I 8 journaler fremkommer det at dette er videre utredet med hensyn til årsak. Hos 9 av 39 er tiltak/behandling iverksatt.

Ingen av epikrisene inneholder informasjon om at pasientene har hatt en forbigående forvirringstilstand, og dermed heller ikke noe om et eventuelt behov for oppfølging av tilstanden.

Funnene gjør at vi er bekymret for om sykehuset har tilstrekkelig fokus på delir som komplikasjon ved hoftebrudd, og hvilke følger det kan ha for pasientene.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Ingen av innkomstnotatene i journalene inneholder opplysninger om pasientens ernæringsmessige tilstand.

I 7 av 39 journaler fremgår det noen opplysninger om at det er iverksatt eller anbefalt individuelle tiltak for pasienter som er i en ernæringsmessig risiko eller er underernært

I 7 av epikrisene er det noe informasjon om ernæringsstatus, eller vurdering av denne.

Opplysningene om ernæringsstatus og eventuell vurdering av denne er til dels sparsommelige. Journalene gjenspeiler en forskjell i oppmerksomhet og fokus på temaet, avhengig av om pasienten var innlagt på akuttgeriatrisk eller ortopedisk avdeling. Funnene danner grunnlag for en bekymring knyttet til om sykehuset som helhet har tilstrekkelig fokus på pasientenes generelle ernæringsmessige situasjon, og spesielt med tanke på rehabilitering og forebygging av nye fall/brudd.

6. Regelverk og faglige retningslinjer

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften)
• IS- 1580 Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, Helsedirektoratet, Oslo 2009
• IS- 1322 Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd, Sosial- og helsedirektoratet, Oslo 2005