Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft) ved Oslo universitetssykehus HF 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har sammen med Fylkesmannen i Buskerud gjennomført systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF i perioden 13. juni - 3. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet de to fylkesmenn gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble holdt formøte ved helseforetaket 6. september 2012. Tilsynsbesøket fant sted 8. - 12. oktober 2012.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- eller endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektal kreft. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke i tilsynet.

Det ble under tilsynet avdekket to avvik:

Avvik 1:

Oslo universitetssykehus HF sørger ikke for at viderehenvisninger håndteres i tråd med regelverket.

Avviket bygger på at det systematisk ikke innhentes ansiennitetsdato ved mottak av henvisning fra annen institusjon i spesialisthelsetjenesten. Videre fylles det inn ny juridisk frist i det pasientadministrative systemet (PasDoc), selv om pasienten kan ha vært rettighetsvurdert ved henvisende sykehus/foretak.

Avvik 2:

Oslo universitetssykehus HF sørger ikke for at pasient og henviser informeres i henhold til regelverket.

Avviket bygger på at pasienten ikke alltid mottar informasjon om rettighetsvurdering og frist ved førstegangshenvisning. Henviser mottar heller ikke alltid informasjon om mottak av og vurderingen av henvisningen.

Etter tilsynslagets vurdering har funnene ikke hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den behandlingen som er gitt til de pasientene vi har gjennomgått journalene til.

Dato: 3. desember 2012

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Ingvild Aubert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF i perioden  13. juni - 3. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

 

Oslo universitetssykehus HF ble stiftet 1. desember 2008 med en sammenslåing av virksomhetene i Aker universitetssykehus HF, Rikshospitalet HF og Ullevål universitetssykehus HF. Ansvarsområdet for Oslo universitetssykehus HF (OUS) omfatter nasjonale funksjoner, flerregionale- og regionale funksjoner, og område- og lokalsykehusfunksjoner.

Etter de endringene i opptaksområde som ble gjennomført fra og med 2011, har OUS nå lokalsykehusansvar for bydelene Bjerke, Nordstrand, Søndre Nordstrand, Nordre Aker, Østensjø og Sagene. Områdeansvar har foretaket i tillegg for bydelene Vestre Aker, Ullern, Frogner, St. Hanshaugen, Gamle Oslo og Grnerløkka.

OUS er organisert i ni gjennomgående klinikker, underlagt administrerende direktør, med aktivitet på flere lokalisasjoner. Relevante klinikker for tilsynet er Medisinsk klinikk der bl.a. Gastromedisinsk avdeling inngår, Kreft-, kirurgi og transplantasjonsklinikken med bl.a. Avdeling for gastro- og barnekirurgi og Avdeling for kreftbehandling, og Klinikk for diagnostikk og intervensjon med bl.a. Avdeling for radiologi og nukleærmedisin (ARN).

Ved sammenslåingen av de tre helseforetakene forelå det ikke ett felles, gjennomgående pasientadministrativt - og pasientjournalsystem. Prosjektet klinisk arbeidsflate skulle etablere en portalløsning for å gjøre klinisk informasjon felles og tilgjengelig mellom de store driftsstedene i foretaket. I 2011 avbestilte helseforetaket den gjenstående leveransen av IT-løsninger, og det har vært arbeidet med alternative løsninger for å etablere felles klinisk informasjon i helseforetaket, på tvers av lokalisasjoner. 15. oktober 2012 innføres nye versjoner av PasDoc (det pasientadministrative systemet) og Doculive (elektronisk pasientjournal). Fra denne dato vil alle elektroniske pasientjournaler ved Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet være slått sammen, slik at hver pasient får én elektronisk journal. Styret i OUS vedtok nylig at helseforetaket skal innføre DIPS som nytt felles pasientadministrativt-/ pasientjournalsystem.

Pasienter med tykk- og endetarmskreft, som henvises OUS, mottas og utredes enten ved Gastromedisinsk avdeling eller Avdeling for gastro- og barnekirurgi; ved Ullevål. Kirurgisk behandling foregår både på Ullevål og på Radiumhospitalet. Hvor en pasient blir operert er avhengig av sykdommens art/utbredelse. All onkologisk behandling av aktuelle pasientgruppe foregår ved Avdeling for Kreftbehandling, på Ullevål.

Helseforetaket mottar henvisninger utenfra i papirbasert form. Post mottas ved postsenteret i Nydalen i Oslo, før den bringes videre til interne postmottak, hvorfra post leveres til adressatene, der posten åpnes. I henhold til nivå 1-rutiner skal det være ett henvisningsmottak i hver avdeling, med ansvar som dekker perioden fra henvisningen kommer til avdelingen og fram til pasienten har fått brev om eventuell rettighetsvurdering og time til konsultasjon/ innleggelse eller avslag. Gastromedisinsk avdeling og Avdeling for gastro- og barnekirurgi har sine henvisningsmottak på Ullevål. Avdeling for Kreftbehandling sitt henvisningsmottak ligger på Radiumhospitalet. Innen gastrokirurgi kommer en del henvisninger direkte til Radiumhospitalet, og de håndteres der.  Henvisningene registreres daglig, samme eller senest neste dag, for å videresendes elektronisk til vurderingsansvarlig/-e lege/-r.     

Helseforetaket har utarbeidet en rekke standardbrev som skal brukes ved kommunikasjon med pasient og henviser. Ved rask innkalling kontaktes pasientene telefonisk. 

Mellom gastromedisinsk avdeling og ARN er det et fastlagt samarbeid i forhold til rask gjennomføring av endoskopier eller CT-kolografier. Gastromedisink avdeling og Avdeling for gastro- og barnekirurgi har også et samarbeid om rask overføring av pasienter som skal vurderes for kirurgisk behandling. Det holdes ”rektummøte” hver mandag på Ullevål, ved Radiumhospitalet hver torsdag. På møtene deltar radiolog/-er, gastrokirurger, onkologer, og pasientkoordinator (Radiumhospitalet). På disse møtene fastlegges videre behandlingsforløp etter en tverrfaglig vurdering.

eHåndboken inneholder helseforetakets dokumentstyringssystem. Retningslinjer og prosedyrer m.m. er utarbeidet både på foretaks-, klinikk- og enhetsnivå. Ved de tidligere foretakene fantes det tilsvarende håndboksystemer. De gamle systemene skulle fases ut i løpet av 2011, men prosessen har gått inn i 2012.

Helseforetaket har sentralt Pasientsikkerhetsråd og klinikkvise Pasientsikkerhets- og kvalitetsutvalg/kvalitetsutvalg.

OUS har et sentralt brukerutvalg. I tillegg er det klinikkvise brukerråd. I juni i år ble det opprettet et ungdomsråd, som skal fremme de unges interesser, og bedre overføringen fra barn til voksen. Representant/-er fra brukerutvalget er med i forskjellige råd og utvalg.

Ledelsens gjennomgang gjennomføres hvert tertial, på foretaks-, klinikk- og avdelingsnivå.  

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 13. juni 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble holdt 6. september 2012.

Åpningsmøte ble holdt 9.oktober 2012.

Intervjuer

31 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12. oktober 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- eller endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Henvisninger ved recidiv (tilbakefall) eller metastaser (spredning) etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngår ikke i tilsynet. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er heller ikke inkludert. Aktiviteter hos fastlege eller spesialist/diagnostisk enhet utenfor sykehuset i forkant av at sykehuset mottar henvisningen er heller ikke en del av tilsynet. Videre inngår ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning.

Prosessen fra henvisningen er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning til annet sykehus eller foretak, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene er i varierende grad skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

• Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
• Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
• Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighets-loven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har tilsynsmyndigheten likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan sykehuset ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. På grunn av dette og tidspunktet for tilsynet, har denne kartleggingen utgangspunkt i et svært lite utvalg av pasientjournaler, og gir således ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Fylkesmannen har ved kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

- Vurdering av henvisning (5 virkedager):

Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Med mottak menes datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert ble mottatt ved sykehuset/i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

- Oppstart av utredning (10 virkedager):

Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av utredningen.

Med oppstart av utredning mener vi dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

- Oppstart behandling (20 virkedager):

Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Med oppstart behandling menes dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket to avvik:

Avvik 1:

Oslo universitetssykehus HF sørger ikke for at viderehenvisninger (fra andre sykehus/HF) håndteres i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav: 

• Helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
• Ventelisteforskriften § 3, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• det innhentes systematisk ikke ansiennitetsdato ved mottak av henvisning fra annen institusjon i spesialisthelsetjenesten
• det fylles inn ny juridisk frist i det pasientadministrative systemet (PasDoc), selv om pasienten kan ha vært rettighetsvurdert ved henvisende sykehus/foretak

Avvik 2:

Oslo universitetssykehus HF sørger ikke for at pasient og henviser informeres i henhold til regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav: 

• Helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 annet ledd

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• ved førstegangshenvisning (primærhenvisning) mottar ikke alltid pasienten informasjon om resultatet av vurderingen av denne (rettighetsvurdering og frist)
• ved primærhenvisning mottar ikke alltid henviser informasjon om mottak av og vurderingen av denne

Etter tilsynslagets vurdering har forholdene som begrunner avvikene ikke hatt betydning for pasientforløpet og forsvarligheten i den behandlingen som er gitt til de pasientene vi har gjennomgått journalene til.

Funn fra kartleggingen av 12 pasientforløp

I de 22 gjennomgåtte pasientjournaler var henvisningen mottatt i perioden 10. april til 28. august 2012.  Åtte pasienter var viderehenvist fra annet helseforetak/sykehus, tre fra annen avdelingen innen OUS og 11 fra allmenlege/fastlege.

Fordeling i henhold til ICD-10 koder: C 18.0 – 18.9: 6, C 19: 1, C 20: 15.

I kartleggingen har vi sett på de pasienter hvor OUS var første instans i spesialisthelse-tjenesten, og hvor vi kunne følge hele forløpet, i alt 12 pasienter.

Medisinsk faglig vurdering av henvisningene ble gjort innen fem virkedager for 10 av de 12 pasientene. Alle vurderingene ble foretatt innen 15 virkedager.

Utredning ble startet innen 10 virkedager for 7 av pasientene.

Behandling ble startet innen 20 dager for 3 av 10 pasienter. For de øvrige 2 var behandling ikke gjennomført.

Kommentar:

Konsernrevisjonen i Helse Sør Øst gjennomførte tidligere i år en revisjon av det pasientadministrative arbeidet ved OUS, jf. rapport 4 og 6/2012. De reviderte avdelinger var innen andre klinikker enn ved dette tilsynet. Helseforetakets styre vedtok 20. september 2012 en handlingsplan for å følge opp Konsernrevisjonens rapporter. Gjennom ”Gjennomføringsprosjektet” vil både anbefalingene fra disse rapportene og Helse Sør Øst sitt prosjekt ”Glemt av sykehuset” bli fulgt opp, gjennom en opplæringspakke, samt kvalitetssikring av aktivitets- og styringsdata. Arbeidet starter opp så snart det er etablert felles journal på tvers av de tre hovedlokalisasjonene for OUS.

Tilsynsmyndigheten er fra tidligere kjent med at helseforetaket har en utfordring i forhold til radiologisk kapasitet. Dette er også tematisert under tilsynet, uten at vi har funnet at ventetid på MR og tid til endelige besvarelser foreligger, har medført uforsvarlighet i utredningen av aktuelle pasienter. Problemstillingen følges opp i egen sak.

Antallet pasienter der tilsynsmyndigheten har kunnet beregne forløpstider er så lite at vi ikke kan foreta noen vurdering av tallene.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Spesialisthelsetjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Forskrift om internkontroll
• Prioriteringsforskriften
• Ventelisteforskriften
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oppdrag og bestilling 2012 Oslo universitetssykehus HF fra Helse Sør Øst
• Årlig melding 2011 til Helse Sør-Øst RHF - utkast pr. 1. mars 2012
• Organisasjonskart
• Virksomhetsplan 2012
• Stillingsbeskrivelser:
  OUS nivå 1:
  - Funksjonsbeskrivelse for ventelisteansvarlig på klinikknivå Dokument-ID: 12001
  - Funksjonsbeskrivelse for ventelisteansvarlig på avdelingsnivå Dok-ID: 12000
  - Funksjonsbeskrivelse for personell som håndterer ventelister på enhetsnivå
    Dok-ID: 12003
  - Funksjonsansvar for vurderingsansvarlig lege/behandler – eksterne og interne
    henvisninger Dok-ID: 25678
  - Funksjonsbeskrivelse Kontaktperson for ventelister og fristbrudd i sentral stab
    Dok-ID:11999
  Klinikk Diagnostikk og intervensjon, Avd. radiologi og nukleærmedisin:
  - Enhetsleder
  - Enhetsleder Enhet for leger i spesialisering
  - Lege i spesialisering
  - Seksjonsleder Seksjon for onkologisk og abdominal radiologi
  - Overlege
  - Seksjonsleder kontor
  - Sekretær
  Klinikk Diagnostikk og intervensjon, Avd. for patologi:
  - Enhetsleder Faggruppe Gastrointestinal- lever- galle-pancreaspatologi
  - Enhetsleder Histologi Rikshospitalet-Radiumhospitalet
  - Enhetsleder Histologi Ullevål
  - Seksjonsleder Sesjon for Histologi og obduksjon
  - Seksjonsleder Seksjon for Driftsrelaterte støttefunksjoner
  Medisinsk klinikk Gastromedisinsk avdeling
  - Arbeidsbeskrivelse Ventelistekontor ved Gastromedisinsk poliklinikk
  - Arbeidsbeskrivelse Henvisningsmottaket ved Gastromedisinsk poliklinikk
  - Helsesekretær/sekretær Seksjon for kontor og pasientkoordinering Gastromedisinsk 
    avdeling
  - Ledende sykepleier fag Seksjon for endoskopi/enhet for gastropersonell
    Gastromedisinsk avdeling
  - Autorisert sykepleier fag Seksjon for endoskopi/enhet for gastropersonell
    Gastromedisinsk avdeling
  - Overlege Seksjon for poliklinikk og dagbehandling Gastromedisinsk avdeling
  - Overlege Funksjonslaboratoriet Gastromedisinsk avdeling
  - Overlege Seksjon for endoskopi Gastromedisinsk avdeling
  - Overlege Enhet for leversykdommer Gastromedisinsk avdeling
  - Lis D-stilling for fordøyelsessykdommer Gastromedisinsk avdeling
  - Lis fordøyelsessykdommer Gastromedisinsk avdeling
  Kreft- kirurgi- og transplantasjonsklinikken, Avdeling for gastro- og barnekirurgi-
  - Konsulent administrasjon, Koordineringskontoret, Gastrokirurgisk poliklinikk
  - Ventelistekoordinator Seksjon for øvre abdominalkirurgi
  Kreft- kirurgi- og transplantasjonsklinikken, Avdeling for kreftbehandling
  - Avdelingsleder for kreftbehandling
  - Seksjonsleder Seksjon for kontortjeneste
  - Enhetsleder, Enhet for xx, Seksjon for kontortjeneste
  - Sekretær Seksjon for kontortjeneste Enhet for henvisninger og koordinering
  - Helsesekretær Seksjon for kontortjeneste
  - Sykepleier Seksjon poliklinikk Enhet for henvisninger og koordinering
  - Pasientkoordinator Seksjon poliklinikk Enhet for henvisninger og koordinering
• Mal for arbeidskontrakt for ledere med vedlegg
• Oversikter over ansatte
• eHåndboken
  - Velkomstsiden OUS
  - Innholdsfortegnelse                  Avd. for medisinsk biokjemi
                                                      Avd. patologi
                                                      Avd. gastro- og barnekirurgi
                                                      Avd. kreftbehandling
• Instruks OUS nivå 1 Dokument-ID:19 Ledelsens gjennomgang
• Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken
• Månedsoppfølgingsmøte august 2012 Avdeling for Gastro- og barnekirurgi
• Generelt dokument OUS nivå 1 Dokument-ID: 30326 Henvisninger, ventelister og fristbrudd – alle styrende dokumenter for henvisningsperioden samlet
• Retningslinjer OUS Nivå 1
  - Dokument-ID: 6 Kvalitetsutvalg i klinikkene
  - Dokument-ID:16 Risikovurdering
  - Dokument-ID: 5778 Kompetansestyring - overordnete prinsipper
  - Dokument- ID: 304 Interne henvisninger – Henvisninger innad i OUS HF
  - Dokument-ID: 3644 Rekvirering av undersøkelser til Klinikk for diagnostikk og
                                     intervensjon (KDI)
• Prosedyrer:
  OUS Nivå 1:
  - Dokument-ID: 172 Røntgenbilder på CD/elektronisk forsendelse ved
                                    henvisningsmottak OUS
  - Dokument-ID: 174 Henvisningsmottak
  - Dokument-ID: 44 Mottak og vurdering av eksterne henvisninger
  - Dokument-ID 4829 Elektroniske prøvesvar – mottak og kvittering
  - Dokument-ID: 88 Ventelisteadministrering
  - Dokument-ID: 11 Uønskede hendelser og risikoforhold – registrering og analyse av
                                 avvik
  - Dokument-ID: 13: Internkontroll
  Klinikk Diagnostikk og intervensjon, Avd. radiologi og nukleærmedisin:
  - Dokument-ID: 22298 Manglende røntgentime til ønsket dato
  - Dokument-ID: 33390 Mottak og registrering av henvisning
  - Dokument-ID: 8569 Retur av henvisninger til radiologi og nukleærmedisin på grunn
                                  av manglende innhold
  Klinikk Diagnostikk og intervensjon, Avd. patologi:
  - Dokument-ID: 21629 Besvarelse av celle- og vevsprøver ved avd. for patologi OUS
  - Dokument-ID: 28963 Rapportering av resultater
  - Utdrag fra veileder vedr. beskjæring og mikroskopisk undersøkelse
  Medisinsk klinikk, Gastromedisinsk avdeling
  - Dokument-ID: 16284 Sykepleiers oppgaver under koloskopi
• Flytskjema utredning av ca.coli/rekti
• Logistikkskjema for CT-kolografi
• Oversikt Onkologisk behandling av gastrointestinal cancer Avdeling for kreftbehandling
• Pasientforløp pasienter med rektumcancer til strålebehandling
• Strålebehandling av endetarmskreft
• Utskrift metodebok for leger ved Gastromedisinsk og Gastrokirurgisk avdeling
• Pasientinformasjon Gastromedisinsk og Gastrokirurgisk avdeling
• Power point presentasjon/undervisning Mottak og vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten
• PasDoc opplæring Medisinsk klinikk 2012 Registrering av henvisninger
• PasDoc opplæring Medisinsk klinikk 2012 Pasientregistrering / Poliklinikkregistrering
• Opplæring PasDoc og Doculive versjon 1.0. Medisinsk klinikk høsten 2012
• Power point presentasjon/undervisning, PasDoc Registrering av henvisning i pasientadministrativt system
• Nyhetsbrev OUS Medisinsk klinikk Felles klinisk informasjonsgrunnlag 6/2012
• Modell for opplæring/kompetanseheving ”Gjennomføringsprosjektet” Notat datert 2.10.2012 vedlagt Handlingsplan – Gjennomføringsprosjekt for ivaretakelse anmerkninger etter konsernrevisjoner pasientadministrative rutiner, ventelister og fristbrudd samt anbefalinger fra prosjektet ”Glemt av sykehuset”
• Utskrift av pasientbrev
• Eksempel på henvisningsblankett biopsi
• Eksempel utfylling rtg.rekvisisjon etter endoskopisk undersøkelse
• Virksomhetsdata Avdeling for kreftbehandling 1.1.-31.8.2012
• Virksomhetsdata Gastromedisinsk poliklinikk pr september 2012
• Oversikt over gjennomgang av bruker- og pasientrettighetsloven, prioriteringsveileder, gjeldende styrende dokumenter OUS og riktig registrering i pasientadministrativt system PasDoc/DIPS for leger og henvisningsmottak i Avdeling for gastro- og barnekirurgi og Avdeling for Kreftbehandling
• Opplæring av nyansatt helsesekretær Seksjon for kontor og pasientkoordinering Gastromedisinsk avdeling
• Annual Report 2011 Departement of Pathology
• Revisjonsrapporter:
  - Egen revisjon av henvisningsrutinene Avdeling for gastroenterologisk kirurgi 2011
  - Egen revisjon av henvisningsrutinene Avdeling for kreftbehandling 2011
• Rapport 6/2012 Revisjon av ventelistehåndtering og fristbruddspasienter ved Oslo universitetssykehus HF – sluttrapport - Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
• Rapport 4/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Oslo universitetssykehus HF – Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
• Prosedyre for Pasientsikkerhets- og kvalitetsutvalg i Medisinsk klinikk
• Referater fra møter i Pasientsikkerhets- og kvalitetsutvalget i Medisinsk klinikk og Klinikk for diagnostikk og intervensjon og Kvalitetsutvalget i Kreft-, kirurgi og transplantasjonsklinikken høsten 2012
• Informasjon om avvik og klagesaker Gastromedisinsk avdeling
• Relevante klagesaker og avviksmeldinger for inneværende år
• Brukermedvirkning
  - 13 prinsipper for brukermedvirkning Helse Sør Øst
  - Brukermedvirkning OUS
  - Ungdomsrådet OUS
  - Oversikt over klinikkvise brukerråd ved OUS pr. 18.8.2011
  - Sammensetning av brukerutvalg ved OUS
  - Retningslinje Virksomhetsomfattende Dokument-ID: 64 Klinikkvise brukerråd
  - Mandat OUR Nivå 1 Dokument-ID: 17173 Mandat Brukerutvalget
  - Mandat Lærings- og mestringsforum OUS
  - Informasjon om brukerutvalget
  - Strategiplan for brukermedvirkning OUS – informasjon om pågående arbeid
  - Strategi for pasient- og pårørendeopplæring 2012-2016

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

• Varsel sendt i brev av 13. juni 2012 til Oslo universitetssykehus HF fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• Dokumentasjon oversendt fra helseforetaket ved brev av 17. september vedlagt minnepinne, brev datert 19. september 2012 vedlagt klagesaker og avvik, og ytterligere dokumentasjon/opplysninger i e-poster av 20., 24., 25. og 27. september,
  1., 2., 3. oktober 2012 og brev mottatt 4. oktober 2012.
• Brev datert 28. september 2012 fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus til Oslo universitetssykehus HF med program for tilsynsbesøket og journalbestilling
• Det har for øvrig vært kontakt mellom revisjonsleder og kontaktpersonen gjennom flere telefoner og e-poster
• Foreløpig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ved brev av 18. oktober 2012.
• Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt ved e-post 23. november 2012, vedlagt brev datert 8. november 2012
• Endelig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ved brev av 3. desember 2012.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• ass. fylkeslege Erja Aleksandersen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• ass. fylkeslege Hans-Christian S. Platou, Fylkesmannen i Buskerud
• seniorrådgiver Anya Kolsrud, Fylkesmannen i Buskerud
• seniorrådgiver Ingvild Aubert, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
• seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)