Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Paulus sykehjem, Oslo kommune 2012

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 26. juni 2012 – 13.12.2012 tilsyn med kommunale helse- omsorgstjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på Paulus sykehjem.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble funnet ett avvik.

Avvik:

Paulus sykehjem sikrer ikke at det blir fattet vedtak i de tilfellene det er behov for å gi helsehjelp ved tvang

Dato: 21. desember 2012

Kristin Ekbråthen
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Paulus sykehjem, Oslo kommune i perioden 26. juni 2012 – 13.12.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Paulus sykehjem ligger i Bydel Grünerløkka. Sykehjemmet åpnet i 1983 og ble da drevet av Oslo kommune. Sykehjemmet eies av Omsorgsbygg Oslo KF, et kommunalt foretak med eget styre. Oslo kommune Sykehjemsetaten har det overordnede faglige ansvaret for sykehjemmet, men Attendo overtok selve driften av sykehjemmet i 2008 etter en anbudskonkurranse. Sykehjemsetaten følger opp sykehjemmet med kontraktsmøte to ganger pr år.

Sykehjemmet har plass til 92 beboere på langtidsplass. Det er seks team fordelt på tre etasjer. En avdeling med 12 plasser er tilrettelagt for personer med demens. Sykehjemmet har en 100% legestilling som er fordelt på to leger. 

Bygget ligger naturlig integrert i et boligområde med avskjermet indre gård. Alle rommene er enerom, med eget vask/ toalett. Dusj må beboerne dele med flere.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 26. juni 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. oktober 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved på sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 18. oktober.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik:

Paulus sykehjem sikrer ikke at det blir fattet vedtak i de tilfeller det er behov for å gi helsehjelp ved tvang

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3 jf. 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1 første ledd bokstav c, 8-1 og 8-2 første ledd jf. internkontrollforskriften  § 4, helsepersonelloven § 16.

Avviket bygger på følgende:

• I prosedyren ”§ 4A Helsehjelp overfor beboer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen” og i intervjuer står det at lege og/ eller sykepleiere er vedtaksansvarlige. Det fremkom i intervjuene at ikke alle har fått opplæring i saksbehandlingsreglene
• Det er gitt opplæring i tillitskapende tiltak, men få av de ansatte har fått strukturert undervisning i selve loven
• Det fremgår av journaler og av intervjuer at to pasienter holdes tilbake på avdelingen, men det foreligger ikke formelle vedtak pr. i dag

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjemmet skal ha etablert en internkontroll for styring og utvikling av den daglige drift, jf. tilsynsloven § 3 første ledd. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, det vil her si de oppgavene som skal ivaretas etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dette for å kunne vurdere hvorvidt vilkårene for nødvendig helsehjelp er til stede og ha tilstrekkelig kunnskap om nødvendig saksbehandling, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Tilsynet avdekket at det er mangler hos helsepersonellet knyttet til kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Sykehjemmet har gjennomført opplæring når det gjelder alternative metoder for å unngå bruk av tvang, men det kom frem at det er gjennomført lite opplæring om selve loven, herunder saksbehandlingen.

Slik Fylkesmannen vurderer, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring i loven. Regelverket trådte i kraft 1. januar 2009, men tilsynet viser at det fortsatt er behov for opplæring og veiledning på området.

Manglende kunnskap om regelverket kan føre til at pasienter blir utsatt for tvangstiltak uten at det foreligger hjemmel for det, og at pasienter som motsetter seg helsehjelpen ikke får nødvendig helsehjelp. Det at det ikke er fattet vedtak før tvangstiltak iverksettes, vil føre til at pasientens rettsikkerhet blir svekket. Det er fare for at pasient/ pårørende ikke får informasjon om at tvangstiltak er iverksatt og at pasient/ pårørende blir fratatt muligheten til å klage.

Det foreligger en opplæringsplan for 2012 som viser at opplæring i dokumentasjon av kapittel 4A står på planen for høsten 2012 og er planlagt til november. Det ble fortalt under tilsynet at saksbehandlingen vil inngå i denne opplæringen. 

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansvarsforhold
• Oversikt over interne ansvarsområder med delegasjoner og fullmakter
• Avviksstatistikk 1., 2. og 3. kvartal 2012
• Avviksstatistikk 3. og 4. kvartal 2011
• 3 avviksrapporter
• Mulig tiltak for å unngå uro som kan medføre unødig bruk av tvang datert 20. september 2012
• Lukket dør til skjermet avdeling datert 19. september 2012
• Egenkontrollskjema datert 2. juli 2012
• Egenkontroll Norge 2012
• Rapporteringsskjema til Sykehjemsetaten
• Funksjonsbeskrivelser
• Ansattliste
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystemet
• Prosedyre: Helsehjelp overfor beboere uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen godkjent 19. september 2012
• Vurdering av samtykke datert 19. september 2012
• Prosedyre: Bruk av Gerica godkjent 26. mars 2012
• Prosedyre: Pasientjournal godkjent 26. mars 2012
• Prosedyre: Skriftlig rapport godkjent 25. januar 2012
• Dokumentasjon av vedtak om bruk av tvang i Gerica sist revidert 13.desember 2011
• Pasientrettighetsloven kapittel 4A, veiledning i Gerica, Sykehjemsetaten datert 1. februar 2012
• Plan for kompetanseutvikling for Paulus sykehjem 2012
• Kvalitetsrutiner og avviksbehandling oppdatert 23. januar 2012
• Utskrift av 5 pasientjournaler for de siste 6 måneder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 15 pasientjournaler
• Rapport fra tilsynsbesøk (tilsynsutvalget i bydelen) ved Paulus sykehjem datert 2. mai 2012
• Redegjørelse angående rapport fra tilsynsbesøk ved Paulus sykehjem datert 31. mai 2012
• Rapport fra tilsynsbesøk (tilsynsutvalget i bydelen) ved Paulus sykehjem datert 3. september 2012
• Redegjørelse angående rapport fra tilsynsbesøk ved Paulus sykehjem datert 10. oktober 2012
• Brev fra Helse, sosial- og eldreombudet i Oslo datert 15. oktober 2012
• Prosedyre: vurdering av fysisk og mental funksjon august 2012
• Opplæringsskjema
• Referat fra kontraktsoppfølgingsmøte våren 2012 15. juni 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 26. juni 2012
• Tilsendt dokumentasjon fra virksomheten mottatt 21. september 2012
• Program for tilsynet sendt 5. oktober 2012
• Foreløpig rapport sendt 30. oktober2012
• Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt 27. november 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Stein Jøssang – revisor/ jurist
Gro Halsteinli – revisor/ass. fylkeslege
Kristin Ekbråthen - revisjonsleder/ sykepleier

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet